第112回医師国家試験 C52（2018年）
正答：c
問題
73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。
現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。
既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長161 cm、体重59 kg。体温36.1℃。脈拍76/分、整。血圧104/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95%（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難〈asterixis〉を認める。両下腿に浮腫を認める。
検査所見（3週間前のかかりつけ医受診時）：血液所見：赤血球368万、Hb 11.8 g/dL、Ht 38%、白血球3,800、血小板4.0万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、総ビリルビン1.8 mg/dL、AST 78 U/L、ALT 66 U/L、LD 277 U/L（基準176〜353）、ALP 483 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 132 U/L（基準8〜50）、血糖98 mg/dL。
検査所見（来院時）：血液所見：赤血球356万、Hb 9.7 g/dL、Ht 35%、白血球4,000、血小板8.6万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン6.3 mg/dL、直接ビリルビン2.1 mg/dL、AST 78 U/L、ALT 62 U/L、LD 303 U/L（基準176〜353）、ALP 452 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 103 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ95 U/L（基準37〜160）、アンモニア170 μg/dL（基準18〜48）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸5.9 mg/dL、血糖98 mg/dL、総コレステロール106 mg/dL、トリグリセリド90 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L、α-フェトプロテイン〈AFP〉468 ng/mL（基準20以下）。CRP 1.0 mg/dL。腹部超音波像（別冊No.12A）と腹部造影CT（別冊No.12B）とを別に示す。
次に行うべき検査はどれか。
a．FDG-PET
b．腹腔動脈造影
c．上部消化管内視鏡
d．下部消化管内視鏡
e．内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
正答の理由
食道静脈瘤の治療歴があり、3週間でHbが11.8から9.7 g/dLへ低下しています。尿素窒素上昇と肝性脳症もあり、誘因となる上部消化管出血、特に静脈瘤からの出血を評価します。直腸指診で黒色便を認めないだけでは出血を否定できません。提示肢では上部消化管内視鏡を優先し、感染や脱水等も同時に調べます。
画像の見方
超音波では肝内に不均一な結節性病変を認めます。造影CTの早期相では肝右葉に強く造影される腫瘤があり、背景肝の変形と胃周囲から脾腎間に発達した側副血行路も認めます。HCV肝硬変とAFP上昇を併せて肝細胞癌を疑います。早期相・遅延相は同一断面ではないため、この掲載像だけで厳密な造影動態を断定しません。
各選択肢の検討
a．腫瘍の検索より、意識障害の誘因や出血への評価が優先です。
b．必要時に血管評価・治療で用いますが、まず疑う上部消化管出血の内視鏡評価に優先しません。
c．正しい。静脈瘤や潰瘍等の出血源を評価し、必要な止血治療につなげます。
d．下部出血を示す所見に乏しく、既往と病態から上部を優先します。
e．黄疸だけを理由に行いません。胆道閉塞・胆管炎を示す所見や治療適応の評価が必要です。
覚えるポイント
肝硬変で貧血進行＋脳症なら消化管出血を見逃さない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。