第112回医師国家試験 B42（2018年）
正答：b
問題
76歳の女性。息切れを主訴に来院した。
現病歴：1年前から息切れを自覚するようになり、3か月前から10分程度歩くと息切れがするようになった。3日前に風邪をひいてから息切れが増悪して動けなくなったため、同居の娘に伴われて総合病院の呼吸器内科外来を受診した。
既往歴：糖尿病、高血圧症、慢性心不全（NYHAⅡ）、変形性膝関節症、骨粗鬆症および不眠で複数の医療機関に通院していた。半年前からこれらの医療機関の受診が滞りがちになっていた。
生活歴：娘と2人暮らし。日中、娘は仕事に出ている。摂食、排泄および更衣は自分でできるが、家事や外出は困難で、入浴は娘が介助している。喫煙は15本/日を45年間。飲酒歴はない。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重42 kg。体温36.6 ℃。脈拍104/分、整。血圧120/76 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 93 %（room air）。皮膚は正常。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部に甲状腺腫大やリンパ節を触知せず、頸静脈の怒張を認めない。呼吸補助筋が目立つ。心音に異常を認めない。呼吸音は両側の胸部にwheezesを聴取するが、cracklesは聴取しない。腹部は平坦、軟。四肢に浮腫を認めない。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは27点（30点満点）。
検査所見：胸部エックス線写真で肺の過膨張を認めるが、浸潤影や肺うっ血を認めない。心胸郭比は53 %。胸部CTで全肺野に低吸収域〈low attenuation area〉を認める。
副腎皮質ステロイドの内服とβアゴニスト吸入の外来治療を4日間行い、呼吸器の急性症状は改善しSpO2は96 %（room air）となった。しかし、看護師から「これからも禁煙するつもりはないけど、病院には通わないといけないのかね」と患者が話していると聞いた。
この時点での患者への対応として最も適切なのはどれか。
a．禁煙外来への通院を義務付ける。
b．かかりつけ医を紹介し定期受診を勧める。
c．同居していない親族の状況を詳細に尋ねる。
d．通院歴のあるすべての診療科への継続受診を勧める。
e．症状再燃時でも安易に総合病院を受診しないように説明する。
正答の理由
喫煙歴と肺気腫性変化があり、COPDの増悪を疑う急性症状は改善しましたが、複数の慢性疾患と通院負担が残っています。かかりつけ医を軸に治療や薬剤を整理し、必要な専門診療と地域支援を連携させて継続受診につなげます。禁煙は勧め続けますが、本人の意思を無視して通院を強制したり、禁煙しないことを理由に診療を制限したりしません。
各選択肢の検討
a．禁煙支援は重要ですが、本人の理解や意思を確認して勧めるもので、一律に義務付けません。
b．正しい。通院の調整と全身的な継続管理を担う窓口を確保します。
c．家族支援の把握が必要な場合はありますが、まず継続診療の体制を整える選択が優先されます。
d．全ての診療科への通院をそのまま重ねると負担を増やし得ます。必要性を整理して連携します。
e．急な悪化時に適切な受診を妨げてはいけません。増悪時の相談先・緊急受診の目安を共有します。
覚えるポイント
多疾患・通院負担には、かかりつけ医を軸に必要な診療と生活支援を連携。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。