第112回医師国家試験 B41（2018年）
正答：c
問題
22歳の女性。腹痛、嘔吐および発熱を主訴に来院した。
現病歴：午前6時ごろから心窩部痛を自覚した。痛みは徐々に右下腹部に移動し、悪心、嘔吐および発熱が出現したため午前9時に救急外来を受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
現症：意識は清明。身長153 cm、体重48 kg。体温37.6 ℃。脈拍100/分、整。血圧118/62 mmHg。呼吸数24/分。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右下腹部に圧痛を認める。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球368万、Hb 11.9 g/dL、Ht 36 %、白血球9,800、血小板23万。血液生化学所見：尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL。CRP 5.2 mg/dL。腹部超音波検査と腹部単純CTとで虫垂の腫大を認める。
直ちに手術は必要ないと判断し、入院して抗菌薬による治療を開始することにした。①抗菌薬投与の指示を出す際に、適切な溶解液が分からず薬剤部に問い合わせた。 ②末梢静脈へのカテーテルの刺入を2回失敗し、3回目で成功した。 ③抗菌薬投与前に、点滴ボトルに別の患者の名前が記してあることに気が付いた。 ④正しい抗菌薬の投与を午前11時に開始したところ、30分後に患者が全身の痒みを訴え全身に紅斑が出現した。 ⑤抗菌薬を中止し様子をみたところ、午後2時までに紅斑は消退した。
その後の経過：腹痛は持続し、午後5時ごろから体温がさらに上昇し、悪寒を訴えた。体温39.3 ℃。脈拍124/分、整。血圧80 mmHg（触診）。
この時点で直ちに行うべき治療はどれか。
a．β遮断薬急速静注
b．抗ヒスタミン薬静注
c．生理食塩液急速輸液
d．ペンタゾシン静注
e．副腎皮質ステロイド静注
正答の理由
虫垂炎の経過中に腹痛が持続し、高熱・悪寒、頻脈と低血圧が出現しており、感染に伴う循環不全を疑います。以前の紅斑は消退しており、その時点の皮膚症状への処置を繰り返すのではなく、直ちに晶質液で循環蘇生を開始します。選択肢では生理食塩液の急速輸液です。抗菌薬の再選択、感染源の評価・制御、輸液反応の再評価も並行し、必要なら昇圧薬を用います。 この問題の生理食塩液という選択肢と、SSC 2021で平衡晶質液が提案されていることは区別します。
各選択肢の検討
a．頻脈はショックへの反応であり、低血圧下での急速なβ遮断は循環を悪化させ得ます。
b．現在の高熱・悪寒を伴う循環不全を改善する初期治療ではありません。
c．正しい。選択肢中では晶質液による初期蘇生を優先します。投与後に灌流や呼吸状態を再評価し、漫然と継続しません。
d．鎮痛だけではショックを改善せず、初期循環蘇生に優先しません。
e．輸液・昇圧薬にも反応しない敗血症性ショックで検討されることはありますが、初期輸液の代替ではありません。
覚えるポイント
感染経過中の高熱・頻脈・低血圧は循環蘇生と感染源制御を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。