第112回医師国家試験 B38（2018年）
正答：c
問題
50歳の男性。咳嗽を主訴に来院した。2か月前から咳嗽があり、他院で肺炎と診断され抗菌薬を処方されたが改善しないため受診した。喫煙は40本/日を30年間。
意識は清明。身長175 cm、体重78 kg。体温36.5 ℃。脈拍88/分、整。血圧126/80 mmHg。呼吸数15/分。SpO2 96 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球508万、Hb 14.8 g/dL、白血球5,600、血小板25万。血液生化学所見：総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 10 U/L、ALT 21 U/L、LD 425 U/L（基準176〜353）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、CEA 2.9 ng/mL（基準5.0以下）、SCC 1.2 ng/mL（基準1.5以下）、ProGRP 350 pg/mL（基準81以下）。CRP 0.3 mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No.4A）と胸部CT（別冊No.4B）とを別に示す。気管支鏡下生検で肺癌と診断された。
肺癌の組織型として最も可能性が高いのはどれか。
a．大細胞神経内分泌癌
b．扁平上皮癌
c．小細胞癌
d．大細胞癌
e．腺癌
正答の理由
重喫煙歴、右肺門を中心とする腫瘤、ProGRP高値から小細胞肺癌を最も考えます。ProGRPは小細胞癌の質的診断を補助するマーカーですが、単独で組織型を確定するものではありません。最終的には生検の形態や免疫染色などで分類します。
画像の見方
胸部写真では右肺門が腫大しています。CTでは右肺門の軟部組織腫瘤が気管支の周囲に広がっています。画像だけでは小細胞癌と扁平上皮癌等を確定できず、喫煙歴・ProGRPと病理を統合します。
各選択肢の検討
a．肺神経内分泌癌でありマーカーの重なりはありますが、この提示では頻度と臨床所見から小細胞癌を優先します。病理学的鑑別が必要です。
b．重喫煙や中枢型病変とは合いますが、ProGRPの明らかな上昇からは小細胞癌をより疑います。SCC正常だけで扁平上皮癌を否定するわけではありません。
c．正しい。喫煙との強い関連とProGRP高値が支持します。
d．画像のみで大細胞癌と分類できず、提示されたProGRP上昇からは小細胞癌を優先します。
e．腺癌でも腫瘤を形成しますが、本例の肺門部優位の病変とマーカーの組合せでは小細胞癌が最も考えやすい組織型です。
覚えるポイント
肺門部腫瘤＋ProGRP高値は小細胞癌を疑うが、組織分類は病理で確定。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。