第112回医師国家試験 B30（2018年）
正答：aまたはd（いずれかを許容）
問題
31歳の1回経産婦。妊娠32週1日。性器出血を主訴に妊婦健康診査を受けている周産期母子医療センターに来院した。10日ほど前にも少量の性器出血があり、3日間の自宅安静で軽快したという。本日自宅で夕食作りをしていたとき、突然、性器出血があり、慌てて受診した。第1子を妊娠38週で正常分娩している。体温36.5 °C。脈拍88/分、整。血圧102/62 mmHg。来院時、ナプキンに付着した血液は約50 mLだった。腟鏡診で計250 mLの血液および凝血塊の貯留を認め、子宮口から血液流出が続いているのが観察された。腹部超音波検査で胎児推定体重は1,850 g、羊水量は正常。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮はなく、胎児心拍数波形に異常を認めない。経腟超音波像（別冊No. 3）を別に示す。
対応として正しいのはどれか。
a．帝王切開を行う。
b．子宮頸管縫縮術を行う。
c．翌日の受診を指示し帰宅させる。
d．β2刺激薬の点滴静注を開始する。
e．オキシトシンの点滴静注を開始する。
正答の理由
無痛性の性器出血が反復し、経腟超音波で内子宮口を覆う胎盤を認めるため前置胎盤を考えます。公式にはaまたはdが許容されます。厚生労働省の理由は「設問が不明確で複数の選択肢が正解と考えられるため。」です。出血が続く場合は母児を監視し、止血困難や母児の状態に応じ帝王切開で娩出します。妊娠延長を目指す子宮収縮抑制は条件を選ぶ対応で、本例は子宮収縮なしと明記されています。現在の診療でこの文だけからβ2刺激薬の一律投与を勧めることはできず、分娩が必要な出血を薬剤で遅らせてはいけません。
画像の見方
子宮頸管の内子宮口付近を胎盤組織が覆う像で、前置胎盤に合います。子宮収縮のない反復性出血と併せ、入院下での止血・分娩方針の判断が必要です。
各選択肢の検討
a．公式の許容正答。出血が続く前置胎盤で、母児の状態や止血の見込みから帝王切開を選ぶ対応です。
b．誤り。前置胎盤の出血を制御する標準的対応ではありません。
c．誤り。現在も出血が続いており、帰宅させず入院管理します。
d．公式の許容正答。保存的管理を選べる状況で子宮収縮抑制を検討する考え方ですが、収縮の有無、出血量、循環・胎児状態を評価する必要があります。分娩適応時の遅延目的には使用しません。
e．誤り。分娩誘発により子宮収縮を促す薬剤で、前置胎盤の出血に対する対応として不適切です。
覚えるポイント
公式はaまたはd。出血時の帝王切開と保存的管理の条件を区別します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第112回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第112回B30の採点上の取扱い
- RCOG：前置胎盤の出血と分娩管理
- RCOG Green-top 63：分娩前出血時の子宮収縮抑制の条件・第11節
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。