第112回医師国家試験 A70（2018年）
正答：b・d
問題
54歳の女性。7時間前から心窩部痛を自覚したため救急外来を受診した。
意識は清明。体温38.5℃。脈拍80/分、整。血圧154/94 mmHg。腹部は平坦で、右季肋部に圧痛を認める。
血液所見：赤血球433万、Hb 14.0 g/dL、Ht 42%、白血球12,400、血小板17万。
血液生化学所見：アルブミン4.5 g/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 161 U/L（基準176〜353）、ALP 350 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 94 U/L（基準8〜50）、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。CRP 13 mg/dL。腹部造影CT（別冊No.35）を別に示す。
この患者に対する処置として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．結腸切除術
b．胆囊摘出術
c．イレウス管留置
d．経皮経肝胆囊ドレナージ術
e．内視鏡的乳頭括約筋切開術
正答の理由
発熱、右季肋部圧痛、炎症反応上昇に加え、胆囊内結石と胆囊壁・周囲の炎症性変化を認め、急性結石性胆囊炎を考えます。提示肢で適切なのは胆囊摘出術と経皮経肝胆囊ドレナージです。ただし両方を全例に同時施行する意味ではありません。手術可能なら早期胆摘を基本とし、手術困難・全身状態不良等の条件に応じて先行ドレナージを選びます。
画像の見方
胆囊が腫大し、壁肥厚と周囲脂肪織の濃度上昇を認めます。胆囊頸部側に高吸収の結石を認め、症状・炎症反応と合わせ急性胆囊炎を支持します。
各選択肢の検討
a．結腸を切除する病変は示されていません。
b．正しい。原因となる胆囊病変に対する根治的治療です。
c．腸閉塞が主病態ではありません。
d．正しい。病態と手術適応に応じて感染胆汁を排液する治療です。
e．総胆管結石や乳頭部閉塞が示されておらず、まず必要な処置とはいえません。
覚えるポイント
急性胆囊炎は手術可能なら早期胆摘、困難例等ではドレナージを検討。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。