第112回医師国家試験 A67（2018年）
正答：c・e
問題
56歳の男性。胸背部痛のため救急車で搬入された。本日、事務仕事中に突然の胸背部痛を訴えた後、意識消失した。意識は数秒で回復したが胸背部痛が持続するため、同僚が救急車を要請した。
意識は清明。身長163 cm、体重56 kg。体温36.2℃。心拍数92/分、整。血圧（上肢）右194/104 mmHg、左198/110 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 100%（マスク10 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
血液所見：白血球21,000。
血液生化学所見：AST 15 U/L、ALT 15 U/L、LD 261 U/L（基準176〜353）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸6.4 mg/dL、血糖115 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L、心筋トロポニンT陰性。心電図に異常を認めない。胸部造影CT（別冊No.33）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．血腫除去術
b．心囊ドレナージ
c．人工血管置換術
d．大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
e．カルシウム拮抗薬の持続点滴静注による降圧
正答の理由
上行大動脈に解離フラップを認めるためStanford A型急性大動脈解離です。緊急手術による人工血管置換を準備しながら、厳密な循環監視下で鎮痛と降圧を行います。提示肢ではcとeが正答です。ただし実臨床の抗インパルス療法では、原則として静注β遮断薬で心拍・収縮力を制御し、必要時にニカルジピン等の血管拡張薬を追加します。血管拡張薬だけで反射性頻脈を起こす治療を推奨するものではありません。
画像の見方
上行大動脈と下行大動脈の内部に膜状構造を認め、二腔化しています。上行大動脈への進展が確認できるためA型と判断します。
各選択肢の検討
a．解離した大動脈の修復が必要であり、血腫除去だけでは対応できません。
b．現時点で心タンポナーデは示されず、単純な心囊ドレナージを優先しません。
c．正しい。上行大動脈を含む解離では緊急修復が必要です。
d．解離した大動脈への挿入・加圧が危険であり、適切ではありません。
e．正しい。静注薬で速やかに血圧を管理します。心拍制御・鎮痛を含めた管理と手術を並行します。
覚えるポイント
A型解離は緊急手術＋抗インパルス療法。降圧だけで手術を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。