第112回医師国家試験 A66（2018年）
正答：d・e
問題
70歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から労作時の息切れを自覚し、徐々に増悪するため受診した。夜間睡眠中には自覚症状はない。43歳時に心房中隔欠損症の手術歴がある。気管支喘息の既往はない。喫煙は20本/日を47年間。3年前から禁煙している。
体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧134/70 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 97%（room air）。6分間歩行試験ではSpO₂ の最低値は91%であった。胸部聴診では呼吸音は減弱し、軽度のrhonchiを聴取する。心エコー検査では、左室駆出率は保たれ推定肺動脈圧の上昇も認めない。
呼吸機能所見：VC 3.40 L、%VC 92%、FEV₁ 1.30 L、FEV₁% 38%。胸部エックス線写真（別冊No.32A）と胸部CT（別冊No.32B）とを別に示す。
初期治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．抗菌薬の投与
b．在宅酸素療法
c．副腎皮質ステロイド吸入薬の投与
d．長時間作用性吸入β2刺激薬の投与
e．長時間作用性吸入抗コリン薬の投与
正答の理由
長い喫煙歴、気腫性変化、1秒率38%の閉塞性障害からCOPDを考えます。労作時呼吸困難への維持治療として長時間作用性吸入気管支拡張薬であるLABAとLAMAが適切です。安静時SpO₂は97%で、歩行時最低91%という所見から直ちに在宅酸素療法の適応とはしません。喘息合併や反復増悪・好酸球等の情報がない本例では、吸入ステロイド単独を初期治療に選びません。
画像の見方
胸部写真では肺の過膨張を示す所見があり、CTでは両肺に低吸収域が散在します。閉塞性換気障害と喫煙歴を合わせると気腫性COPDに整合します。
各選択肢の検討
a．感染性増悪を示す発熱や膿性痰等が示されていません。
b．重症の慢性安静時低酸素血症が示されておらず、まず気管支拡張薬を用います。
c．喘息合併や増悪リスク等に応じ併用することはありますが、本例の初期薬として単独選択しません。
d．正しい。長時間気管支を拡張して症状を改善します。
e．正しい。抗ムスカリン作用による長時間気管支拡張が得られます。
覚えるポイント
症候性COPDの基盤は気管支拡張。酸素・ICSは適応を分けて考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。