第112回医師国家試験 A60（2018年）
正答：b
問題
68歳の男性。白血球数増加の精査を目的に来院した。4年前から風邪をひきやすくなった。右頸部に径1.5 cmのリンパ節1個と左肘部に径2 cmのリンパ節1個とを触知する。脾を左肋骨弓下に4 cm触知する。
血液所見：赤血球302万、Hb 9.2 g/dL、Ht 30％、白血球30,500（桿状核好中球3％、分葉核好中球3％、単球6％、リンパ球88％）、血小板19万。血液生化学所見：IgG 320 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 34 mg/dL（基準110〜410）、IgM 46 mg/dL（基準65〜350）。末梢白血球表面抗原はCD5、CD20及びCD23が陽性である。血清蛋白電気泳動でM蛋白を認めない。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.28）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．マクログロブリン血症
b．慢性リンパ性白血病
c．急性リンパ性白血病
d．成人T細胞白血病
e．慢性骨髄性白血病
正答の理由
高齢者の著しいリンパ球増加に、リンパ節腫大・脾腫と低免疫グロブリン血症を伴い、CD5・CD20・CD23が陽性です。小型の成熟リンパ球主体の形態と合わせ、慢性リンパ性白血病〈CLL〉を考えます。CD5はT細胞だけの指標ではなく、CLLではB細胞マーカーと共発現します。実際にはフローサイトメトリーでB細胞の単クローン性等を確認します。易感染性は免疫グロブリン低下と関連します。
画像の見方
赤血球の間に小型で核クロマチンの濃いリンパ球が多数みられ、芽球主体の像ではありません。この視野で典型的なsmudge cellを明瞭に示せなくても、血球数とCD5・CD20・CD23陽性という情報からCLLを考えます。
各選択肢の検討
a．通常は単クローン性IgM増加が手掛かりです。本例ではIgMも低く、M蛋白を認めません。
b．正しい。成熟リンパ球主体の増加とCD5・CD20・CD23陽性、低免疫グロブリン血症という組合せに合います。
c．芽球性の形態・免疫表現型を検討します。本例は成熟リンパ球優位で、CLLに典型的な表面抗原の組合せです。
d．HTLV-1に関連するT細胞腫瘍で、核の強い分葉などが手掛かりです。CD5単独では区別できませんが、CD20・CD23との組合せはCLLを支持します。
e．顆粒球系細胞の増加とBCR::ABL1が重要です。リンパ球88％という本例の血球構成とは異なります。
覚えるポイント
成熟B細胞のCD5・CD23共発現とリンパ球増加ではCLLを考えます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。