第112回医師国家試験 A58（2018年）
正答：b
問題
56歳の男性。4か月前から物忘れが目立ち始め、2か月前から怒りっぽくなったため心配した家人に連れられて受診した。意識は清明。身長172 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍68/分、整。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉は13点（30点満点）で、検査中に数回にわたって「もうやめろ」という発言があった。
瞳孔径は両側1 mmで対光反射は消失、輻湊反射は保たれており、Argyll Robertson瞳孔を呈している。その他の脳神経に異常を認めない。筋力低下はない。腱反射は四肢で亢進し、Babinski徴候は両側陽性。感覚系と小脳系とに異常を認めない。髄膜刺激症候は陰性。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。
脳脊髄液所見：初圧270 mmH2O（基準70〜170）、細胞数58/mm³（基準0〜2）（単核球100％）、蛋白210 mg/dL（基準15〜45）、糖72 mg/dL（同時血糖118 mg/dL）。
脳脊髄液の検査項目で追加すべきなのはどれか。
a．タウ蛋白
b．TPHA反応
c．β-D-グルカン
d．JCウイルス抗体
e．オリゴクローナルバンド
正答の理由
認知機能低下と人格変化に、対光反射が失われ近見反応が保たれるArgyll Robertson瞳孔、脳脊髄液の単核球増多と蛋白上昇を伴っており、神経梅毒を考えます。選択肢では梅毒トレポネーマ抗体をみるTPHA反応を追加します。神経梅毒は単一検査だけで常に確定できるわけではなく、血清検査、髄液細胞・蛋白、VDRL等と神経症状を総合します。髄液トレポネーマ抗体の陽性だけを中枢神経感染の絶対的証明とはしません。
各選択肢の検討
a．Alzheimer病などの評価で用いることがありますが、瞳孔異常と炎症性髄液所見を伴う本例では神経梅毒を優先します。
b．正しい。梅毒を示唆する神経症状に対し、髄液のトレポネーマ抗体検査を追加します。
c．真菌感染を考える検査ですが、Argyll Robertson瞳孔などの組合せから梅毒検査が優先です。
d．JCウイルスによるPMLなどを検討する状況とは異なります。なおPMLの髄液病原体診断では通常JCウイルスDNAを評価します。
e．多発性硬化症等で参考になりますが、今回の神経所見と髄液異常を最もよく説明する病因の検査ではありません。
覚えるポイント
治療可能な認知症の原因として神経梅毒を忘れず、瞳孔所見と炎症性髄液を結び付けます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。