第112回医師国家試験 A50（2018年）
正答：b
問題
55歳の女性。黄疸を主訴に自宅近くの医療機関から紹介されて受診した。1年前に血便と腹痛が出現し、大腸内視鏡検査によって潰瘍性大腸炎と診断された。まず副腎皮質ステロイドを投与されたが、効果不十分のため6か月前から抗TNF-α抗体製剤の投与が開始された。1か月前の前医受診時には血便と腹痛はなく、肝機能検査は正常で黄疸もなかったが、1週間前に黄疸が出現した。飲酒は機会飲酒。この6か月間で抗TNF-α抗体製剤以外、新たに開始された薬剤はない。母親と兄がB型肝炎ウイルスのキャリアである。
意識は清明。身長152 cm、体重45 kg。体温36.3 ℃。脈拍64/分、整。血圧116/60 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度の黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。
血液所見：赤血球325万、Hb 11.6 g/dL、Ht 31％、白血球4,300、血小板17万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン4.7 mg/dL、直接ビリルビン3.5 mg/dL、AST 1,236 U/L、ALT 1,202 U/L、ALP 352 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 75 U/L（基準8〜50）。1年前の大腸内視鏡検査施行時にはHBs抗原陰性、HCV抗体陰性であったという。
診断を確定するために最も重要な血液検査項目はどれか。
a．IgM型HA抗体
b．HBs抗原
c．HCV抗体
d．IgA型HEV抗体
e．抗核抗体
正答の理由
免疫抑制作用を持つ抗TNF-α抗体投与中に、急激な肝細胞障害と黄疸が出現しています。家族内のHBV感染歴もあり、HBV再活性化をまず考え、選択肢ではHBs抗原を確認します。以前HBs抗原が陰性でもHBV既往感染は否定できません。臨床ではHBs抗原だけで診断を完結せず、HBV DNA、HBc抗体・HBs抗体等を合わせて評価し、治療前から再活性化対策を行います。
各選択肢の検討
a．急性A型肝炎の診断に用いますが、抗TNF-α療法と家族歴から優先するのはHBV再活性化です。
b．正しい。過去の陰性から再陽性化する可能性があり、HBV再活性化による肝炎を評価します。HBV DNAなどの併用も重要です。
c．C型肝炎の検査ですが、この経過で最優先するHBV再活性化は評価できません。
d．急性E型肝炎の検査です。鑑別にはなりますが、本例の治療歴はHBV再活性化を強く示唆します。
e．自己免疫性肝炎の参考検査ですが、抗核抗体単独で確定はできず、まずHBVを評価します。
覚えるポイント
免疫抑制前のHBs抗原陰性は「HBV再活性化しない」という意味ではありません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。