第112回医師国家試験 A46（2018年）
正答：c
問題
60歳の女性。関節痛を主訴に来院した。2週間前に38 ℃台の発熱が出現したが、自宅近くの医療機関で解熱薬を処方され、数日で解熱した。1週間前に手指、手関節を中心とした多発関節痛が出現し、持続するため受診した。3週間前に同居している5歳の孫に発熱と顔面紅斑が出現していたという。
体温36.5 ℃。脈拍76/分、整。血圧128/76 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。両手関節に圧痛を認める。
尿所見：蛋白（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球320万、Hb 9.8 g/dL、Ht 31％、白血球2,900（桿状核好中球10％、分葉核好中球57％、好酸球2％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球27％）、血小板12万。血液生化学所見：AST 68 U/L、ALT 72 U/L、γ-GTP 98 U/L（基準8〜50）。免疫血清学所見：CRP 0.5 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体40倍（基準20以下）、CH50 25 U/mL（基準30〜40）、C3 45 mg/dL（基準52〜112）、C4 12 mg/dL（基準16〜51）。
診断のために追加して聴取すべき情報として最も重要なのはどれか。
a．職業歴
b．難聴の有無
c．孫の臨床経過
d．解熱薬の種類
e．陰部潰瘍の有無
正答の理由
先行する発熱の後に手指・手関節の多発関節痛を生じ、同居の孫には発熱と顔面紅斑があります。小児の伝染性紅斑を契機としたパルボウイルスB19感染を考え、孫の発熱と紅斑の出現順序、経過を確認します。成人、とくに女性では関節症状が目立ち、典型的な発疹を欠くこともあります。低補体や抗核抗体だけで膠原病と決めず、感染歴と必要に応じた抗体検査で評価します。
各選択肢の検討
a．職業上の感染曝露などの参考になりますが、すでに家庭内に具体的な感染源を疑う情報があります。
b．難聴は本例の発熱後の多発関節痛と小児の顔面紅斑を一元的に説明する手掛かりではありません。
c．正しい。孫の伝染性紅斑を示唆する経過が、家庭内のパルボウイルスB19感染を考える手掛かりです。
d．薬剤性の症状を検討する際には重要ですが、孫の顔面紅斑と本人の時間的な経過からは感染歴を優先します。
e．Behçet病などを疑う情報ですが、口腔アフタ・眼病変等の情報がなく、今回の家族内の経過に合う感染の確認が優先されます。
覚えるポイント
小児の顔面紅斑と成人の急性多発関節痛を結び付け、家庭内感染歴を確認します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。