第112回医師国家試験 A43（2018年）
正答：採点対象から除外（公式正答なし）
問題
38歳の女性。不妊を主訴に来院した。4年前に結婚し挙児を希望しているが、妊娠はしていない。6か月前に子宮卵管造影検査を受けたが、異常はなかった。5年前から月経痛があり、1年前から月経中に市販の鎮痛薬を服用している。月経周期は38〜90日、不整。持続は5日間。過多月経はない。
身長164 cm、体重54 kg。体温36.8 ℃。脈拍68/分、整。血圧110/56 mmHg。腹部は平坦、軟。内診では、子宮は前傾後屈で正常大、可動性不良。Douglas窩に有痛性の硬結を触知する。右卵巣に有痛性の囊胞を触知する。経腟超音波検査では右卵巣囊胞の内部エコーは均一である。左卵巣に異常を認めない。右卵巣の経腟超音波像（別冊No.18）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．プロゲスチン療法
b．クロミフェン療法
c．GnRHアゴニスト療法
d．腹腔鏡下右卵巣切除術
e．エストロゲン・プロゲスチン療法
正答の理由
本問は厚生労働省が「問題として適切であるが、受験者レベルでは難しすぎるため。」として採点対象から除外しており、公式正答はありません。以下は医学的な参考説明です。月経痛、Douglas窩の有痛性硬結、子宮の可動性低下、卵巣嚢胞は子宮内膜症を示唆します。月経不整から排卵の評価も必要ですが、治療は38歳という年齢、卵巣予備能、ほかの不妊因子と妊娠希望を合わせて決めます。排卵抑制薬を妊娠成立のために一律に用いたり、右卵巣を丸ごと切除することを本例の定型的治療としたりはできません。
画像の見方
約24×19 mmの嚢胞に均一な低レベルの内部エコーが見られます。疼痛や内診所見と合わせて内膜症性嚢胞を考えますが、超音波1画像だけで病理診断や適切な不妊治療を確定するものではありません。
各選択肢の検討
a．参考：子宮内膜症の疼痛軽減に用いますが、妊娠を試みている人の自然妊娠率を高める目的のホルモン治療としては推奨されません。
b．参考：排卵誘発薬であり、排卵障害が確認された状況で選択肢になり得ます。ただし本例の内膜症や不妊因子全体を評価せず、一律の正答にはできません。
c．参考：卵巣機能を抑制して内膜症の症状を軽減しますが、妊娠を目指す際の単独治療として自然妊娠率を改善するものではありません。
d．参考：卵巣嚢胞摘出術と卵巣そのものの切除術は異なります。妊孕性を考慮する本例で右卵巣切除を自動的に選びません。
e．参考：内膜症の疼痛などに用い得ますが、妊娠を試みながら自然妊娠率を上げる目的で使用する治療ではありません。
覚えるポイント
採点除外問題。内膜症の症状抑制と、妊娠を目指す不妊治療を区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。