第112回医師国家試験 A39（2018年）
正答：b
問題
56歳の男性。肝臓の腫瘤性病変の精査のため入院中である。C型肝炎の経過観察中に行った腹部超音波検査で肝臓に腫瘤性病変が見つかったため入院した。入院後に腹部造影CTを施行したところ、入院時1.1 mg/dLであった血清クレアチニン値が造影検査後2日目に3.0 mg/dLに上昇した。入院後に新たな薬剤投与はなく、食事は毎日全量摂取できており、体重は安定していた。体温、脈拍、血圧、呼吸数ともに正常範囲で、排尿回数も5、6回/日で変わらなかった。
造影検査後2日目の検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球1〜4/1視野、白血球1〜4/1視野。血液所見：赤血球302万、Hb 10.4 g/dL、Ht 31 %、白血球4,600、血小板16万。血液生化学所見：総ビリルビン1.4 mg/dL、直接ビリルビン0.8 mg/dL、AST 45 U/L、ALT 62 U/L、LD 360 U/L（基準176〜353）、ALP 380 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 110 U/L（基準8〜50）、尿素窒素43 mg/dL、クレアチニン3.0 mg/dL、尿酸8.8 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 5.2 mEq/L、Cl 100 mEq/L、Ca 8.2 mg/dL、P 6.2 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。腹部超音波検査では両腎に水腎症を認めない。
対応として正しいのはどれか。
a．緊急血液透析
b．経時的な腎機能評価
c．尿道カテーテル留置
d．腹部造影CTの再施行
e．動静脈シャント造設術の準備
正答の理由
造影検査後48時間でクレアチニンが上昇しており、造影後急性腎障害〈PC-AKI〉として経過を追います。腎機能、電解質、体液量と実際の尿量を評価し、他の原因も検討します。現時点で難治性高カリウム血症、肺水腫、重い尿毒症など緊急透析を必要とする所見は示されていません。「造影後」は時間的関連を表し、造影剤だけが原因と断定する言葉ではありません。
各選択肢の検討
a．クレアチニン3.0 mg/dLという値だけで緊急透析を決めません。体液過剰、電解質・酸塩基異常、尿毒症などを総合して判断します。
b．正しい。クレアチニン等の再測定と臨床経過の観察が必要です。排尿回数だけでは尿量が保たれていると断定できません。
c．尿閉や尿路閉塞は示されず、全てのAKIに一律に留置するものではありません。正確な尿量測定が必要かは状態に応じて判断します。
d．新たな緊急の画像診断目的がなければ、AKIの経過評価のためだけに造影CTを繰り返しません。
e．急性の腎機能悪化だけで長期血液透析が確定したわけではなく、直ちに恒久的アクセスを作る段階ではありません。
覚えるポイント
造影後AKIは腎機能・尿量・電解質を追い、透析は合併症と全身状態で判断。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。