第112回医師国家試験 A28（2018年）
正答：e
問題
25歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。5日前から38 ℃前後の発熱、咽頭痛、上腹部痛および食欲低下があり、3日前に自宅近くの診療所で感冒に伴う胃腸炎と診断され総合感冒薬と整腸薬とを処方されたが症状は改善しなかった。昨夜から前胸部不快感が出現し、本日、呼吸困難が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。妊娠歴はない。最終月経は2週間前。
意識は清明だが表情は苦悶様。
体温36.8 ℃。脈拍92/分、整。血圧72/48 mmHg。呼吸数36/分。SpO₂ 82% （room air）。四肢末梢の冷感を認める。口唇にチアノーゼを認める。頸静脈の怒張を認める。心音にIII音とIV音とを聴取する。呼吸音は両側で wheezes と coarse crackles とを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球482万、Hb 14.1 g/dL、Ht 41%、白血球14,200、血小板17万。
血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 519 U/L、ALT 366 U/L、LD 983 U/L（基準176〜353）、CK 222 U/L（基準30〜140）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖199 mg/dL、Na 128 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 2.1 mg/dL。心筋トロポニン T 陽性。
動脈血ガス分析（room air）:pH 7.32、PaCO₂ 20 Torr、PaO₂ 55 Torr、HCO₃⁻ 10 mEq/L。仰臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊No.8A）、心電図（別冊No.8B）及び心エコー図（別冊No.8C）を別に示す。
最も可能性の高い疾患はどれか。
a．肥大型心筋症
b．急性心筋梗塞
c．Brugada症候群
d．感染性心内膜炎
e．ウイルス性心筋炎
正答の理由
感冒様・消化器症状の後に胸部不快感と急性心不全・ショックを生じ、心筋トロポニン陽性と左室収縮低下があります。若年者のこの経過から、提示肢ではウイルス性心筋炎が最も考えられます。胸部写真の肺水腫、頸静脈怒張、末梢冷感も重い心機能障害を支持します。原因ウイルスまでこの情報で証明されたわけではなく、冠動脈疾患等を鑑別しつつ迅速に集中治療・専門評価を行います。
画像の見方
胸部写真では両側肺野に広がる浸潤影があり、臨床所見と合わせ肺水腫を考えます。心電図はST-T異常を伴い、心エコーMモードでは左室壁の収縮期運動が乏しくみられます。静止画像だけから正確な駆出率や原因ウイルスを断定しません。
各選択肢の検討
a．通常は心筋肥厚等が手掛かりで、感染後の急速な心不全という経過は心筋炎に合います。
b．トロポニン・ST異常は共通しますが、前駆感染症状と全体の経過から心筋炎を優先します。臨床では冠動脈評価も必要です。
c．特徴的な右前胸部誘導所見・致死性不整脈が問題となり、本例のびまん性心不全を最もよく説明しません。
d．弁感染・疣贅や関連所見が示されず、前駆感染後の心筋障害が中心です。
e．正しい。感染様症状に続く急性心筋障害・重症心不全という病像です。
覚えるポイント
感染様症状後の若年者の急性心不全では心筋炎を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。