第112回医師国家試験 A19（2018年）
正答：a
問題
69歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。1か月前から歩行が不安定となり、徐々に悪化してきたため受診した。9年前に胃癌で胃全摘術を受けた。
意識は清明。身長155 cm、体重44 kg。体温36.1 ℃。脈拍60/分、整。血圧106/58 mmHg。呼吸数18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球250万、Hb 9.4 g/dL、Ht 28%、白血球4,400、血小板8.7万。
血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.4 g/dL、総ビリルビン1.5 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 20 U/L、LD 332 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 13 U/L（基準8〜50）、CK 48 U/L（基準30〜140）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸5.1 mg/dL、血糖103 mg/dL、総コレステロール170 mg/dL、トリグリセリド72 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、ビタミンB12 75 pg/mL（基準250〜950）、CEA 2.0 ng/mL（基準5.0以下）、CA19-9 2.3 U/mL（基準37以下）。CRP 0.1 mg/dL。頸椎MRIのT2強調像（別冊No.3）を別に示す。
この患者で予想される症状はどれか。
a．暗い所でふらつく。
b．片足立ちがしにくい。
c．尿意を我慢できない。
d．風呂の温度が分かりにくい。
e．歩き始めの一歩が出にくい。
正答の理由
胃全摘後でビタミンB12が著減しており、頸髄後索病変を伴う亜急性連合性脊髄変性症を考えます。位置覚・振動覚が障害されると視覚で姿勢を補うため、暗所や閉眼でふらつきが増します。単に片足立ちが困難という非特異的な所見より、暗所での増悪が後索障害をよく表します。
画像の見方
頸髄後索に左右対称性のT2高信号域がみられます。胃全摘後の低ビタミンB12血症と合わせ、亜急性連合性脊髄変性症を支持します。
各選択肢の検討
a．正しい。視覚の補償を失う暗所で感覚性運動失調が増悪します。
b．下肢・体幹機能の多くの障害で起こる非特異的な症状です。
c．進行した脊髄障害で膀胱症状を伴う場合はありますが、提示された後索障害を代表するのは暗所のふらつきです。
d．温痛覚は主に脊髄視床路により伝わり、後索の深部感覚とは異なります。
e．すくみ足などを考える訴えで、後索性運動失調の典型ではありません。
覚えるポイント
後索障害では位置覚低下のため暗所・閉眼で動揺が増す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。