第112回医師国家試験 A18（2018年）
正答：a
問題
54歳の女性。持続する腰痛、胸郭変形および諸検査の異常のため来院した。2年前から腰痛があり、自宅近くの整形外科医院で非ステロイド性抗炎症薬を処方されていたが痛みは持続し、半年前から胸郭が変形し身長が12 cm 低くなった。最近、腰痛が増悪し、歯の痛みや全身のしびれ感も出現したために、血液検査とエックス線撮影が施行されたところ、骨折線を伴う著明な骨変形を含む多数の異常を指摘され紹介されて受診した。身長138 cm、体重40 kg。体温36.5 ℃。脈拍84/分、整。血圧150/96 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は湿潤しており、う歯を多数認める。表在リンパ節に腫大を認めない。胸郭は変形と陥凹が著明である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脳神経に異常を認めない。上肢の筋力は正常だが、体幹と下肢の筋力は痛みのために低下している。腱反射は下肢で減弱している。
血液所見：赤血球412万、Hb 13.5 g/dL、白血球5,800、血小板22万。
血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 15 U/L、ALP 1,725 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 10 U/L（基準8〜50）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 144 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 109 mEq/L、Ca 8.7 mg/dL、P 0.9 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。
考えられるのはどれか。
a．腫瘍性骨軟化症
b．腎性骨異栄養症
c．閉経後骨粗鬆症
d．偽性副甲状腺機能低下症
e．原発性副甲状腺機能亢進症
正答の理由
強い骨痛、骨変形・骨折、高ALPに、P 0.9 mg/dLという著しい低リン血症があります。腎機能は保たれ、Caは大きく上昇していないため、FGF23産生腫瘍等によるリン喪失性骨軟化症を考えます。実際には尿中リン排泄、FGF23、ビタミンD代謝やPTH等を調べ、原因腫瘍を検索します。
各選択肢の検討
a．正しい。成人発症の低リン血症、骨痛・骨折、骨型ALP上昇という組合せです。
b．進行した慢性腎障害を示さず、クレアチニン0.6 mg/dLです。
c．骨密度は低下しますが、著しい低リン血症と高ALP・骨変形を単独では説明しません。
d．一般に低Ca・高Pが手掛かりで、今回の低Pとは異なります。
e．通常は高CaとP低下を伴います。本例はCa上昇がなく、他の所見と合わせ腫瘍性骨軟化症を優先します。
覚えるポイント
低P＋高ALP＋骨痛・骨折では骨軟化症を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。