第111回医師国家試験 I79（2017年）
正答：a・c・e
問題
43歳の女性。意識障害を主訴に救急車で搬入された。一昨日の午後から上腹部痛、背部痛および悪心が出現し、自宅近くの医療機関を受診し鎮痛薬と制吐薬とを処方されたが無効だった。本日早朝から呼びかけに返答できなくなり夫が救急車を要請した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。
意識は傾眠状態だが唸り声をあげながらうずくまってしまい仰臥位で診察を受けられない。身長162cm、体重60kg。体温37.2℃。心拍数56/分、整。血圧106/58mmHg。呼吸数20/分、深い大きな呼吸で呼気には異臭がする。臍周囲に青紫色の着色斑を認める。
尿所見：蛋白（−）、糖4＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球468万、Hb 14.8g/dL、白血球18,000、血小板10万。血液生化学所見：アルブミン3.2g/dL、アミラーゼ820U/L（基準37〜160）、クレアチニン1.3mg/dL、血糖1,080mg/dL、HbA1c 5.6％（基準4.6〜6.2）、ケトン体8,540μmol/L（基準28〜120）、総コレステロール310mg/dL、トリグリセリド840mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.9mEq/L、Cl 93mEq/L、Ca 6.8mg/dL。CRP 24mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.11、PaCO₂ 27Torr、PaO₂ 86Torr、HCO₃⁻ 15.2mEq/L。胸部エックス線写真で両側に軽度の胸水を認める。頭部CTで異常を認めない。腹部造影CT（別冊No.27）を別に示す。
静脈路を確保し生理食塩液とともに投与を開始すべきなのはどれか。**3つ選べ。**
a．速効型インスリン
b．副腎皮質ステロイド
c．蛋白分解酵素阻害薬
d．グルコン酸カルシウム
e．広域スペクトル抗菌薬
正答の理由
著明な高血糖、ケトン増加、アシドーシス、深大呼吸からDKAを考えます。強い上腹部・背部痛、臍周囲の皮下出血斑、アミラーゼ上昇、CTの膵腫大・広い造影不良と周囲炎症は重症急性膵炎を支持します。公式正答はa・c・eで、出題当時の膵炎治療とDKA治療の組合せです。現在はDKAに輸液・インスリン・電解質管理を行う一方、感染を伴わない膵炎への予防的抗菌薬の一律投与は推奨されず、蛋白分解酵素阻害薬の予後改善効果も確立していません。CTだけで感染性壊死を断定しません。HbA1cが低いままの急性発症は劇症1型糖尿病を疑わせますが、Cペプチド等がなく確定はできません。なお原本のpH・PaCO₂・HCO₃⁻は相互に数値が整合しませんが、推測で改変していません。
画像の見方
膵腫大、広い造影不良域、膵周囲の炎症性変化を認める。感染性壊死の確定所見ではない。
各選択肢の検討
a．正しい。十分な輸液と併せ速効型インスリンを持続静注し、血糖・血清Kなどを頻回に確認します。
b．誤り。通常の急性膵炎とDKAの基本治療ではなく、高血糖を悪化させる可能性もあります。
c．出題上正しい。2017年の公式正答です。ただし現行では急性膵炎全例への一律投与や確立した予後改善効果を意味しません。
d．誤り。低Caはありますが、無症候性低Caに一律投与するものではありません。症状・心電図・イオン化Caなどで適応を判断します。
e．出題上正しい。2017年の公式正答です。現在は重症というだけで予防的に一律投与せず、感染性壊死や他の感染症を疑う場合に適応を判断します。
覚えるポイント
DKAは輸液・インスリン・K管理を急ぐ。膵炎の公式正答は現行の予防抗菌薬非推奨と分けて理解する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- 日本糖尿病学会2024診療ガイドライン：Q20-1 DKA
- WSES2019重症急性膵炎指針：抗菌薬・薬物療法
- 日本膵臓学会誌2022：急性膵炎の初期治療と2021指針の変更
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。