第111回医師国家試験 I76（2017年）
正答：b・e
問題
45歳の男性。職場の廊下で倒れているところを同僚に発見され救急車で搬入された。同僚や家族によると最近、ときに異常な言動がみられたという。常用薬はない。
身長172cm、体重84kg（ともに家族からの情報）。体温36.5℃。心拍数110/分、整。血圧140/70mmHg。呼吸数18/分。呼びかけにかすかにうなずき、痛み刺激に反応する。全身の発汗が著明である。胸腹部に異常を認めない。血液生化学所見：血糖28mg/dL、Na 138mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 99mEq/L、空腹時インスリン〈IRI〉42μU/mL（基準17以下）、空腹時Cペプチド5.6ng/dL（基準0.6〜2.8以下）。心電図、胸腹部エックス線写真、腹部超音波検査および頭部CTで異常を認めない。
鑑別診断に必要な検査はどれか。**2つ選べ。**
a．血中カテコラミン濃度の測定
b．血中抗インスリン抗体の測定
c．血中グルカゴン濃度の測定
d．血中コルチゾール値の測定
e．腹部造影CT
正答の理由
血糖28mg/dLにもかかわらずIRIが高く、基準値に対してCペプチドも高いと記載され、内因性高インスリン性低血糖を疑います。抗インスリン抗体でインスリン自己免疫症候群を検討し、インスリノーマなどの局在検索に造影CTを用います。重症低血糖へのブドウ糖投与は検査を待たず行い、原因採血は治療を遅らせない範囲で確保します。実臨床ではSU薬等の薬剤曝露、プロインスリンなども確認します。原本のCペプチドの単位ng/dLと基準値はそのまま記載しており、通常のng/mL表記と整合しない点に注意します。
各選択肢の検討
a．誤り。褐色細胞腫などの評価ですが、今回の高インスリン性低血糖の主要な鑑別検査ではありません。
b．正しい。インスリン自己免疫症候群を検討するために測定します。
c．誤り。グルカゴン産生腫瘍を疑う所見ではありません。診断手順でのグルカゴン負荷と血中濃度測定は区別します。
d．誤り。副腎不全は低血糖の鑑別ですが、この症例では不適切に高いインスリン分泌の原因検索が優先です。必要時の副腎評価まで否定しません。
e．正しい。内因性インスリン過剰が確認され薬剤性・自己免疫性を評価した上で、膵腫瘍の局在を検索します。超音波が正常でも小腫瘍は除外できません。
覚えるポイント
高インスリン性低血糖では、抗体・薬剤性を調べてから膵腫瘍の局在を検索する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。