第111回医師国家試験 I57（2017年）
正答：e
問題
13 歳の女子。下肢の浮腫を主訴に母親に連れられて来院した。半年前の学校検尿で蛋白尿と尿潜血とを指摘され、近くの小児科で専門医療機関の受診を勧められていたが、自覚症状がないため受診していなかった。
身長 154 cm、体重 53 kg。脈拍 72/分、整。血圧 114/60 mmHg。
尿所見:蛋白3＋、潜血2＋、沈渣に赤血球 10〜29/1視野、脂肪円柱3/1視野、尿蛋白 3.8 g/日。
血液所見:赤血球 510 万、 Hb 16.9 g/dL、Ht 48 %、白血球 9,600、血小板 25 万。
血液生化学所見:総蛋白 5.1 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、IgA 280 mg/dL （基準 110〜410）、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.5 mg/dL、尿酸 4.5 mg/dL、総コレステロール 260 mg/dL。C3 18 mg/dL（基準 52〜112）。腎生検の PAS 染色標本（別冊No. 12A）と蛍光抗体 C3 染色標本（別冊No. 12B）とを別に示す。
この患者の診断はどれか。
a．IgA 腎症
b．巣状分節性糸球体硬化症
c．微小変化群
d．膜性腎症
e．膜性増殖性糸球体腎炎
正答の理由
持続する血尿・多量蛋白尿と低C3血症があり、組織の増殖性変化・毛細血管壁変化とC3沈着から膜性増殖性糸球体腎炎〈MPGN〉を考えます。MPGNは組織の反応パターンであり、現行分類では免疫グロブリン、補体の染色と電子顕微鏡などにより病因を検討します。この2画像だけでC3腎症や特定の旧分類型を断定しません。
画像の見方
糸球体の分葉化・細胞増加と毛細血管壁の変化、顆粒状C3沈着がみられる。Ig染色や電顕は提示されていない。
各選択肢の検討
a．誤り。血尿・蛋白尿を来しますが、通常は血清補体が正常で、IgA優位の沈着を確認して診断します。
b．誤り。ネフローゼを来し得ますが、分節性硬化が特徴で、低C3と増殖性の組織所見を最もよく説明しません。
c．誤り。光顕では変化が乏しく、通常は補体正常で、今回の組織像に合いません。
d．誤り。糸球体基底膜の肥厚・上皮下沈着が主体で、低C3を伴う増殖性病変という本例には合いません。
e．正しい。低補体血症と増殖性・毛細血管壁の変化、C3沈着が整合します。追加染色や電顕で病因を分類します。
覚えるポイント
血尿・蛋白尿＋低C3＋MPGNパターンでは、免疫複合体性・補体異常を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。