第111回医師国家試験 I53（2017年）
正答：c
問題
66 歳の女性。2週間前から息切れと動悸があり来院した。生来健康でこれまでに貧血を指摘されたことはなく、不正性器出血はない。
眼瞼結膜は強度貧血様である。眼球結膜に黄染を認める。肝を触知せず、脾を左季肋下に3cm 触知する。
尿所見:蛋白1＋、ウロビリノゲン3＋、潜血（−）、ヘモジデリン（−）。
血液所見: 赤血球 170 万、Hb 5.5 g/dL、Ht 17 %、網赤血球 15 %、白血球 7,200、血小板 26 万。
血液生化学所見:総ビリルビン 3.2 mg/dL、直接ビリルビン 0.8 mg/dL、 AST 20 U/L、ALT 18 U/L、LD 684 U/L （基準 176〜353）、ハプトグロビン 5 mg/dL 以下（基準 19〜170）、フェリチン 46 ng/mL（基準 20〜120）。
この患者の鑑別診断に有用な検査はどれか。
a．骨髄検査
b．血清鉄検査
c．Coombs 試験
d．血清免疫電気泳動
e．赤血球浸透圧抵抗試験
正答の理由
高度貧血、網赤血球増加、間接ビリルビン優位の上昇、LD上昇、ハプトグロビン低下から溶血性貧血を考えます。自己免疫性かどうかの評価には、赤血球に結合した抗体・補体を調べる直接Coombs試験が有用です。陰性例もあり、結果は臨床所見と総合します。
各選択肢の検討
a．誤り。造血障害の評価に用いますが、網赤血球が増加した溶血性貧血ではまず免疫性の検査が有用です。
b．誤り。鉄欠乏の評価に用いる検査で、本例の黄疸・溶血所見の原因鑑別には優先されません。
c．正しい。直接Coombs試験〈直接抗グロブリン試験〉で赤血球表面の抗体・補体を評価します。
d．誤り。単クローン性免疫グロブリンなどを調べる検査で、免疫性溶血の第一の確認検査ではありません。
e．誤り。遺伝性球状赤血球症などで用いますが、成人以降に新たに生じた本例では自己免疫性溶血の評価を優先します。
覚えるポイント
溶血の所見を捉えたら、直接抗グロブリン試験で免疫性を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。