第111回医師国家試験 I46（2017年）
正答：a
問題
76 歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院していたが、待合室でぐったりして呼びかけに応じない状態で発見された。5年前から労作時呼吸困難のため自宅近くの診療所に通院していたが、2か月前から通院を自己判断で中断していた。3日前から咳嗽、膿性痰および 37.5 °Cの発熱が出現し、今朝から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。喫煙は 71 歳まで 40 本/日を 50 年間。
来院時、意識は清明。脈拍 96/分、整。血圧 132/88 mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 82 %（room air）。 口唇にチアノーゼを認めた。呼吸音は減弱し、左胸部に rhonchi を聴取した。下腿に浮腫を認めなかった。鼻カニューラで2L/分の酸素投与を開始し、胸部エックス線撮影を行った。その 30 分後に、血液検査のため順番を待っていた待合室で倒れていたところを発見された。発見時、脈拍 124/分、整。血圧 162/108 mmHg。 呼吸数 12/分。動脈血ガス分析 （鼻カニューラ 2 L/分酸素投与下）:pH 7.17、 PaCO2 102 Torr、PaO2 69 Torr。胸部エックス線写真（別冊No. 6）を別に示す。
適切な処置はどれか。
a．気管挿管
b．胸腔ドレナージ
c．非侵襲的陽圧換気〈NIPPV〉
d．鼻カニューラ 1 L/分酸素投与に変更
e．リザーバー付マスク 10 L/分酸素投与に変更
正答の理由
長い喫煙歴と慢性呼吸困難からCOPDを背景とした増悪を考えます。PaCO2 102 Torr、pH 7.17に加え、呼びかけに応じない状態であり、換気補助と気道保護が必要です。酸素流量の変更だけでは改善できず、気管挿管による侵襲的人工呼吸管理が適切です。酸素投与後の悪化を低酸素性呼吸刺激の消失だけで説明せず、換気血流比の変化なども考慮します。
画像の見方
肺の過膨張を示唆する透過性亢進を認め、左肺尖部と左肋骨横隔膜角に変化がある。明らかな緊張性気胸を認めない。
各選択肢の検討
a．正しい。意識障害が強く、重度の換気不全と気道保護不良が懸念されるため選択します。
b．誤り。画像に明らかな緊張性気胸を認めず、胸腔ドレーンで高CO2血症を是正する状況ではありません。
c．誤り。本例では強い意識障害があり、挿管管理を優先します。軽い意識障害まで一律にNIV禁忌とする意味ではなく、専門施設では症例を選んで試みる場合があります。
d．誤り。酸素を減らすだけでは重度の換気不全も気道保護の問題も解決できません。
e．誤り。高濃度酸素のみへの変更はCO2貯留を悪化させ得ます。換気補助下で酸素化も適切に調整します。
覚えるポイント
重い高CO2血症と意識障害では、酸素だけでなく換気・気道保護を確保する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- BTS/ICS：Acute hypercapnic respiratory failure—Box 1、COPD増悪時の換気管理
- BTS/ICS2016公開本文：Box1・AECOPD勧告24〜35
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。