第111回医師国家試験 H35（2017年）
正答：d
問題
81歳の男性。前立腺炎で入院中に下痢を訴えている。
**現病歴**：10日前から、急性細菌性前立腺炎の診断でニューキノロン系抗菌薬の投与を受けている。治療開始後に症状は軽快したが、2日前から頻回の水様下痢と発熱が出現した。
**既往歴**：77歳時に肺癌のため肺切除術。81歳で再発し脊椎骨転移。
**生活歴**：喫煙歴と飲酒歴はない。普段は介助を要するが歩行可能であった。
**家族歴**：特記すべきことはない。
**現症**：意識は清明。身長150cm、体重42kg。体温37.8℃。脈拍104/分、整。血圧114/64mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取する。直腸指診で前立腺の腫大と圧痛とを認めず、褐色泥状便を認める。神経学的所見に異常を認めない。
**検査所見**：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体1＋、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb 10.0g/dL、Ht 34％、白血球21,000、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 17U/L、ALT 7U/L、LD 180U/L（基準176〜353）、ALP 243U/L（基準115〜359）、γ-GTP 48U/L（基準8〜50）、アミラーゼ146U/L（基準37〜160）、CK 30U/L（基準30〜140）、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン2.8mg/dL、血糖99mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 108mEq/L。CRP 4.8mg/dL。
適切な対応はどれか。
a．便潜血検査
b．腹部CT検査
c．止痢薬の投与
d．抗菌薬の中止
e．広域スペクトル抗菌薬への変更
正答の理由
ニューキノロン投与後の頻回の水様下痢・発熱から、C. difficile感染症などの抗菌薬関連下痢を疑います。前立腺炎の状態と治療継続の必要性を再評価し、可能な限り原因抗菌薬を中止します。本例は白血球21,000/μL、クレアチニン2.8mg/dLと重症化を懸念する所見があり、中止だけで経過を見るのではなく、便検査、脱水・腎機能評価、必要なCDI治療と感染対策も進めます。
各選択肢の検討
a．誤り。CDIを診断する検査ではありません。下痢便の毒素・遺伝子等の検査を検討します。
b．誤り。重症合併症の評価で必要な場合はありますが、本問で優先して選ぶ対応ではありません。
c．誤り。感染性腸炎を疑う状態で止痢薬だけを投与する対応は避けます。
d．正しい。原因となる抗菌薬の中止を可能な限り検討します。元の感染症の状態と併せて判断します。
e．誤り。広域化は腸内細菌叢の障害をさらに進め得るため、根拠なく変更しません。
覚えるポイント
抗菌薬後の水様下痢ではCDIを疑い、原因薬の中止と重症度評価・治療を併行する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。