第111回医師国家試験 G67（2017年）
正答：e
問題
84歳の男性。早期胃癌の治療のため入院中である。
現病歴：2か月前から上腹部痛を自覚し、改善がないため受診した。上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎の早期胃癌と診断された。5日前に入院し、翌日に内視鏡的粘膜下層剝離術が行われたが、同日夜に200 mL程度の吐血があり、緊急で内視鏡的止血術が行われた。吐血した際には激しい咳を伴っていた。昨日から38.7 ℃の発熱と呼吸困難とを自覚している。
既往歴：60歳時に胆囊摘出術。
生活歴：喫煙は60歳まで10本/日を40年間。飲酒歴はない。石綿などの粉塵吸入歴はない。
家族歴：父親が肺癌で死亡。母親が脳梗塞で死亡。
現症：意識は清明。身長154 cm、体重41 kg。体温37.6 ℃。脈拍96/分、整。血圧112/60 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 92 %（リザーバー付マスク6 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めないが、両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（±）、潜血（－）。血液所見：赤血球378万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球16,800（桿状核好中球8 %、分葉核好中球76 %、好酸球3 %、単球3 %、リンパ球10 %）、血小板33万。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン2.3 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 59 U/L、LD 363 U/L（基準176〜353）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖169 mg/dL、HbA1c 6.0 %（基準4.6〜6.2）、Na 135 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 99 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉120 pg/mL（基準18.4以下）。免疫血清学所見：プロカルシトニン0.20 ng/mL（基準0.05未満）、CRP 18 mg/dL。尿中レジオネラ抗原陰性、尿中肺炎球菌抗原陰性。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク6 L/分酸素投与下）：pH 7.45、PaCO₂ 35 Torr、PaO₂ 63 Torr、HCO₃⁻ 25 mEq/L。
仰臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊No.11Ａ）及び胸部CTの水平断像（別冊No.11Ｂ）と冠状断像（別冊No.11Ｃ）とを別に示す。
この患者に投与すべき薬剤はどれか。
a．免疫グロブリン製剤
b．活性化プロテインC
c．サーファクタント
d．免疫抑制薬
e．抗菌薬
正答の理由
吐血時の激しい咳に続いて発熱、白血球16,800、CRP 18 mg/dL、両肺の浸潤影と重い低酸素血症を生じており、誤嚥を背景とした細菌性肺炎を考えます。抗菌薬による感染治療とともに酸素化・呼吸管理が必要です。誤嚥直後の化学性肺障害すべてに抗菌薬が必要という意味ではなく、本例では数日後の発熱・炎症所見を含めて判断します。
各選択肢の検討
a．誤り。免疫グロブリン製剤は本例の肺炎に対する基本治療ではありません。
b．誤り。この肺炎に対する適切な原因治療ではありません。
c．誤り。成人のこの病態で、抗菌薬に代わる標準的な原因治療ではありません。
d．誤り。感染を治療すべき状況で、免疫抑制薬を単独で選びません。現在、一部の重症肺炎・ARDSでステロイド併用を検討することはありますが、抗菌薬の代替ではありません。
e．正しい。細菌性肺炎を考え、病原体検査と重症度・院内発症などを踏まえた抗菌薬を投与します。
覚えるポイント
誤嚥後の発熱・浸潤影・炎症反応を評価し、細菌性肺炎では抗菌薬と呼吸管理。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。