第111回医師国家試験 G52（2017年）
正答：e
問題
88歳の女性。発熱、咳、痰および呼吸困難を主訴に来院し、胸部エックス線写真と胸部CTとで特発性間質性肺炎の急性増悪と気道感染症の合併が疑われて入院した。症状は抗菌薬と副腎皮質ステロイドとの投与を受けて軽快した。入院後10日に、体温37℃台の発熱があり、咳嗽も増悪した。胸部エックス線写真で両側肺野の浸潤影と網状影とを認めたため抗菌薬を変更し、副腎皮質ステロイドの投与を続けたが奏効せず、呼吸不全で入院後23日に死亡した。死因や肺病変の診断を目的に病理解剖を行った。病理解剖の肺組織のH-E染色標本（別冊No.10A、B）を別に示す。
診断として考えられるのはどれか。
a．肺結核症
b．肺ムーコル症
c．ニューモシスチス肺炎
d．肺クリプトコックス症
e．サイトメガロウイルス肺炎
正答の理由
拡大像Bで、腫大した細胞の核内に、明瞭な周囲の抜けを伴う大きな封入体を認めます。これはCMV感染を示唆するowl’s eyeと呼ばれる所見です。ステロイド投与による免疫抑制と治療抵抗性の肺病変を併せて、サイトメガロウイルス肺炎を選びます。
画像の見方
Bで細胞腫大と周囲の明庭を伴う大きな核内封入体を認める。
各選択肢の検討
a．誤り。乾酪壊死や類上皮細胞肉芽腫などを手掛かりにしますが、本標本の決め手は核内封入体です。
b．誤り。幅広く隔壁の乏しい菌糸や血管侵襲などが手掛かりとなり、示された巨大細胞の封入体とは異なります。
c．誤り。免疫抑制下の肺炎の鑑別ですが、泡沫状の肺胞内物質などが特徴で、CMVの核内封入体を説明しません。
d．誤り。莢膜を持つ酵母などを同定します。大きな核内封入体とは異なります。
e．正しい。腫大細胞と周囲の明庭を伴う核内封入体が診断の手掛かりです。
覚えるポイント
免疫抑制下の肺炎＋巨大細胞のowl’s eye核内封入体はCMV。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。