第111回医師国家試験 F28（2017年）
正答：c
問題
62歳の男性。右下肢の痛みを主訴に来院した。
現病歴： 半年前から散歩の際に右下肢の疲れやすさを自覚していた。1か月前から 15分程度の平地歩行で右下肢の痛みが出現するようになった。しばらく立ち止まっていると痛みが軽快して再び歩くことができた。様子をみていたが同様の症状が続くため受診した。
既往歴： 45歳から高血圧症、脂質異常症および高尿酸血症。55歳から心房細動。57歳から逆流性食道炎。アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、スタチン〈HMG-CoA 還元酵素阻害薬〉、尿酸排泄促進薬、抗凝固薬およびプロトンポンプ阻害薬を処方されている。
生活歴： 喫煙は 30本/日を 42年間。飲酒はビール 500 mL/日を 42年間。営業職で外食が多い。
家族歴： 父親が 82歳で大動脈瘤破裂。母親が 84歳で脳梗塞。
現症： 意識は清明。身長 172 cm、体重 82 kg。体温 36.2 °C。脈拍 92/分、整。血圧は右上腕で 142/92 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。両頸部および両鎖骨上部に血管雑音を聴取しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取する。腹部大動脈の拍動を触知しない。両鼠径部に血管雑音を聴取しない。四肢末梢に皮膚潰瘍を認めない。
検査所見： 尿所見:蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）。血液所見:赤血球 537万、Hb 17.4 g/dL、Ht 54 %、白血球 6,300、血小板 22万、PT-INR 2.1 （基準 0.9〜1.1）。血液生化学所見:総蛋白 7.4 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 182 U/L （基準 176〜353）、ALP 320 U/L （基準 115〜359）、γ-GTP 142 U/L （基準 8〜50）、CK 120 U/L （基準 30〜140）、尿素窒素 22 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL、尿酸 7.2 mg/dL、血糖 108 mg/dL、総コレステロール 278 mg/dL、トリグリセリド 356 mg/dL、HDL コレステロール 48 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 98 mEq/L。
この患者の四肢の収縮期血圧と考えられるのはどれか。
| 選択肢 | 右上腕動脈（mmHg） | 左上腕動脈（mmHg） | 右後脛骨動脈（mmHg） | 左後脛骨動脈（mmHg） |
|---|---|---|---|---|
| a | 142 | 140 | 142 | 144 |
| b | 140 | 142 | 112 | 64 |
| c | 142 | 140 | 76 | 136 |
| d | 140 | 112 | 110 | 64 |
| e | 142 | 110 | 136 | 138 |
正答の理由
歩行で出現し休止で軽快する右下肢痛と動脈硬化の危険因子から、右下肢末梢動脈疾患を考えます。右足関節の収縮期血圧が左より低いcが最も合います。提示された後脛骨動脈圧と高い方の上腕圧を用いると、右は76÷142≒0.54、左は136÷142≒0.96です。実際のABI測定では足背動脈圧も測定して評価し、左0.96を完全な正常と断定しません。
各選択肢の検討
a．誤り。足関節圧が両側とも上腕圧と同程度で、右下肢の血流障害を示しません。
b．誤り。低いのは特に左下肢で、右側の症状を最もよく説明する組合せではありません。
c．正しい。右後脛骨動脈圧76mmHgと右側優位の低下があり、症状に一致します。
d．誤り。左上腕圧と左下肢圧の低下が目立ち、右側優位の病態を示す選択肢としてはcが適切です。
e．誤り。左上腕圧の低下はありますが、右足関節圧は上腕圧とほぼ同じで、右下肢虚血を支持しません。
覚えるポイント
間欠性跛行の側と足関節血圧低下の側を対応させる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。