第111回医師国家試験 F20（2017年）
正答：b
問題
75歳の男性。呼吸困難と起坐呼吸とを主訴に来院した。3年前から高血圧症、弁膜症および脂質異常症で自宅近くの医療機関を定期受診していた。1週間前から咽頭痛および発熱の症状があり、その後、階段昇降時に息切れを自覚し、徐々に起坐呼吸の状態となった。
意識は清明。体温 37.2 °C。脈拍 100/分、整。血圧 138/86 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 88 %（room air）。頸静脈の怒張と両下腿の浮腫とを認める。胸部の聴診でⅢ音とⅣ音とを聴取し、心尖部を最強点とするⅣ/Ⅵの全収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側の下胸部に coarse crackles を聴取する。四肢末梢に冷感を認めない。心電図は洞性頻脈を認めるが、有意な ST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真（別冊No.1）を別に示す。酸素投与を開始し、静脈路の確保と心電図モニターの装着とを行った。
硝酸薬とともに投与すべきなのはどれか。
a．鎮静薬
b．利尿薬
c．β遮断薬
d．α遮断薬
e．経口強心薬
正答の理由
起坐呼吸、低酸素血症、頸静脈怒張、下腿浮腫、Ⅲ音と両側の湿性ラ音から、うっ血を伴う急性心不全を考えます。胸部X線でも両側胸水と肺野の間質性陰影がみられ、心尖部の全収縮期雑音は僧帽弁逆流を示唆します。硝酸薬を使う本問では、体液貯留を軽減する利尿薬を併用します。血圧、尿量、腎機能・電解質を監視し、弁膜症の評価や呼吸補助も並行します。硝酸薬はすべての急性心不全に一律投与する薬ではなく、血圧や逆流性弁膜症などを踏まえて選びます。
画像の見方
両側胸水（左に多い）と肺野の間質性陰影。心陰影の下縁は胸水と重なり、心胸郭比を定量しない。
各選択肢の検討
a．誤り。鎮静薬はうっ血を改善する基本治療ではなく、呼吸抑制にも注意が必要です。
b．正しい。うっ血に対してループ利尿薬などを投与し、余分な水分を減らします。
c．誤り。β遮断薬は慢性期には重要ですが、呼吸困難・うっ血の強い急性期に新規導入して直ちに改善を図る薬ではありません。
d．誤り。α遮断薬は急性心不全のうっ血に対する標準的な追加治療ではありません。
e．誤り。低灌流を示さない本例で、経口強心薬を初期治療の第一選択にはしません。
覚えるポイント
急性心不全のうっ血には利尿薬。硝酸薬は血圧や弁膜症などに応じて選ぶ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。