第111回医師国家試験 E65（2017年）
正答：b・c
問題
46歳の男性。心窩部から左前胸部にかけての痛みを主訴に来院した。
現病歴：本日、午前9時、職場の会議中に心窩部から左前胸部にかけての締め付けられるような痛みが出現した。同時に咽頭部と左肩にも痛みを感じたという。そのまま安静にしていたところ、15分程度で改善したため様子をみていたが、午前9時30分、会議終了時に再び発作が生じた。これも15分程度で治まったが、症状が繰り返すため心配になって、仕事を早退して午前10時30分に来院した。
既往歴：10年前から高血圧症と脂質異常症で内服治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は40歳まで10本/日を20年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長162cm、体重60kg。脈拍60/分、整。血圧140/80mmHgで左右差を認めない。呼吸数16/分。SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球450万、Hb 13.3g/dL、Ht 40％、白血球6,200（桿状核好中球2％、分葉核好中球58％、好酸球3％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球28％）、血小板18万、Dダイマー0.6μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 45U/L、LD 260U/L（基準176〜353）、CK 98U/L（基準30〜140）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL。心筋トロポニンT陰性。胸部エックス線写真（別冊No.14A）と心電図（別冊No.14B）とを別に示す。心エコーで前壁から心尖部にかけて軽度の収縮性低下を認める。
今後、繰り返し検査して経時的に所見を確認すべきなのはどれか。2つ選べ。
a．Dダイマー
b．安静時心電図
c．心筋逸脱酵素
d．運動負荷心電図
e．心筋シンチグラフィ
正答の理由
発症早期には心電図や心筋マーカーに診断的変化が現れないことがあるため、安静時心電図と心筋逸脱酵素を繰り返します。現在の心筋障害評価は高感度心筋トロポニンが中心で、トロポニン自体は酵素ではありません。原文のcを選びつつ、この区別を保ちます。
画像の見方
胸部X線で明らかな肺うっ血・縦隔拡大は目立ちません。心電図は胸部誘導を中心に陰性T波を認めます。
各選択肢の検討
a．誤り。血栓塞栓症や大動脈疾患などの評価に用いますが、本例で心筋虚血・壊死の進展を追う主検査ではありません。
b．正しい。症状の再発などに伴うST-Tの経時変化を確認します。
c．正しい。CK・CK-MBなどの変化を確認するという出題です。実際は高感度心筋トロポニンの再測定も重要です。
d．誤り。ACSが疑われる不安定な急性期に、虚血を誘発する運動負荷を優先してはいけません。
e．誤り。適切な時期に有用となる検査ですが、今すぐ反復して経過をみる基本検査としては心電図と心筋マーカーを優先します。
覚えるポイント
ACS疑いでは心電図と心筋障害マーカーを反復する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。