第111回医師国家試験 D57（2017年）
正答：a・d
問題
76歳の男性。発熱と右季肋部痛とを主訴に来院した。昨日から右季肋部痛が出現し、今朝まで持続している。
体温38.1 °C。血圧124/86 mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部に圧痛を認める。血液所見：白血球17,600。血液生化学所見：総ビリルビン6.9 mg/dL、直接ビリルビン4.2 mg/dL、AST 371 U/L、ALT 297 U/L、ALP 531 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 237 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ52 U/L（基準37〜160）。CRP 16 mg/dL。腹部超音波検査で胆囊壁に異常を認めない。腹部CT（別冊No.27）を別に示す。
適切な対応はどれか。2つ選べ。
a．抗菌薬投与
b．経口胆石溶解薬投与
c．膵頭十二指腸切除術
d．内視鏡的胆道ドレナージ
e．蛋白分解酵素阻害薬投与
正答の理由
発熱・右季肋部痛・黄疸に炎症反応上昇と胆汁うっ滞を伴い、CTで総胆管内の高吸収結石を認めます。総胆管結石による急性胆管炎を考え、抗菌薬で感染を治療するとともに、閉塞した胆管を内視鏡的にドレナージします。高齢、白血球増多、総ビリルビン高値からも早期ドレナージを考える症例です。
画像の見方
総胆管内に高吸収の結石を認めます。
各選択肢の検討
a．正しい。胆道感染に対する抗菌薬を開始し、培養や病状に応じて調整します。
b．誤り。経口薬による時間のかかる溶解療法を、急性胆管炎の感染源制御に代えてはいけません。
c．誤り。膵頭部・胆道の悪性腫瘍などで検討する手術です。本例の結石性胆管炎への初期対応ではありません。
d．正しい。閉塞胆管を減圧し感染胆汁を排出します。状態に応じ結石除去の時期・方法も判断します。
e．誤り。本例は胆管炎であり、膵炎に用いる薬剤を胆管の感染・閉塞の治療として選びません。
覚えるポイント
発熱・黄疸・右季肋部痛は急性胆管炎。抗菌薬と、重症度に応じた早期胆道ドレナージ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。