第111回医師国家試験 D52（2017年）
正答：a・c
問題
61歳の男性。腹部膨満感と体重増加とを主訴に来院した。2週間前から腹部の膨満感が出現し体重が8kg増加した。これまでに心疾患を指摘されたことはない。
意識は清明。身長160 cm、体重69 kg。体温36.5 °C。脈拍60/分、整。血圧124/62 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆し波動を認める。圧痛を認めない。下肢に中等度の浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血 （－）。血液所見：赤血球348万、Hb 11.1 g/dL、Ht 34 %、白血球3,500、血小板7.0万、PT-INR 2.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン2.7 g/dL、総ビリルビン1.3 mg/dL、直接ビリルビン0.6 mg/dL、AST 31 U/L、ALT 26 U/L、γ-GTP 51 U/L （基準8〜50）、アンモニア28 μg/dL （基準18〜48）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 101 mEq/L。胸部エックス線写真と心電図とに異常を認めない。
適切な治療はどれか。2つ選べ。
a．塩分制限
b．蛋白制限
c．利尿薬内服
d．ラクツロース内服
e．副腎皮質ステロイド内服
正答の理由
腹水・浮腫に、低アルブミン血症、PT-INR延長、血小板減少を伴い、肝硬変による体液貯留を考えます。蛋白尿や心疾患を示す所見は乏しく、選択肢では塩分制限と利尿薬が適切です。意識清明で肝性脳症の所見はなく、腹水に対して蛋白制限やラクツロースを選ぶ状況ではありません。
各選択肢の検討
a．正しい。ナトリウム貯留を抑え、腹水・浮腫の管理に用います。栄養摂取を損なう過度な制限には注意します。
b．誤り。肝硬変で一律に蛋白を制限すると低栄養・筋肉量低下を悪化させます。本例の腹水治療としては選びません。
c．正しい。アルドステロン拮抗薬を基本に、必要に応じループ利尿薬などを併用して体液貯留を改善します。
d．誤り。主に肝性脳症に用います。本例は意識清明で、腹水そのものへの基本治療ではありません。
e．誤り。自己免疫性肝炎など原因疾患に対する適応はあり得ますが、本例でその根拠はなく、腹水の標準治療ではありません。
覚えるポイント
肝硬変の腹水は塩分制限と利尿薬。十分な栄養を確保し、蛋白を一律に制限しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- AASLD：Outpatient Management of Cirrhosis、Ascites・Malnutrition・Hepatic encephalopathy
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。