第111回医師国家試験 D36（2017年）
正答：e
問題
27歳の女性。発熱と顔面の紅斑との精密検査のため4日前から入院中である。3か月前から手指の関節痛を自覚していた。1か月前から顔面の紅斑と37℃台の発熱も出現したため受診した。
来院時、意識は清明。体温37.5℃。脈拍84/分、整。血圧106/72mmHg。両側頰部に浮腫状の紅斑を認めた。心音と呼吸音とに異常を認めなかった。両側の手関節と肘関節とに圧痛を認めた。
尿所見：蛋白（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球405万、Hb 11.1g/dL、Ht 34％、白血球2,500（好中球70％、好酸球1％、好塩基球1％、単球4％、リンパ球24％）、血小板15万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）、APTT 38.9秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 108mEq/L。免疫血清学所見：CRP 0.3mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体1,280倍（基準20以下）、抗DNA抗体60IU/mL（基準7以下）、CH50 2U/mL（基準30〜40）、C3 32mg/dL（基準52〜112）、C4 3mg/dL（基準16〜51）。
本日から頭痛、めまい及び嘔吐が出現し、7％重炭酸ナトリウムを静脈投与されたが改善しない。意識は清明。水平眼振を認める。頭部CT（別冊No.15A）と頭部MRIのFLAIR像（別冊No.15B、C）とを別に示す。脳脊髄液所見に異常を認めない。
次に行う治療はどれか。
a．緊急手術
b．抗菌薬投与
c．血漿交換療法
d．分子標的薬投与
e．ステロイドパルス療法
正答の理由
蝶形紅斑、関節痛、白血球減少、抗DNA抗体高値、著しい低補体血症から活動性SLEを考えます。新たな神経症状と多発性脳病変を伴い、中枢神経ループスの炎症性病変を想定してステロイドパルス療法を選びます。画像だけで病理機序は確定できず、感染や血栓性病変などの鑑別を並行します。
画像の見方
CTで右側頭部に小さな高吸収を含む病変、FLAIRで右側頭部・左前頭部・小脳の高信号病変を認めます。画像だけで血管炎・血栓などの機序を確定しません。
各選択肢の検討
a．誤り。画像に局所病変はありますが、まず緊急手術を行うべき外科的病態は示されていません。
b．誤り。感染を除外する評価は必要ですが、提示所見は活動性SLEに伴う病変を優先させます。
c．誤り。難治例などで検討されますが、未治療の炎症性中枢神経病変に対する最初の選択ではありません。
d．誤り。急性の重い神経症状に対して、この選択肢をステロイドパルスより先に導入する根拠はありません。
e．正しい。炎症性中枢神経ループスへの速やかな免疫抑制を目的に用います。重症度により他の免疫抑制薬も検討します。
覚えるポイント
活動性SLEの神経症状は原因を鑑別し、炎症性病変にはステロイドを用いる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。