第111回医師国家試験 D33（2017年）
正答：e
問題
34歳の女性。労作時の息切れと動悸とを主訴に来院した。2か月前から症状が出現していたが、次第に呼吸苦が強くなってきたため受診した。
体温37.8℃。脈拍108/分、整。右上肢血圧130/50mmHg、左上肢血圧86/42mmHg。左頸部から左鎖骨上窩にかけて血管雑音を聴取する。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅢ/Ⅵの拡張期雑音を聴取する。胸部エックス線写真で心胸郭比58％、少量の胸水を認める。
赤沈110mm/1時間。血液所見：赤血球410万、Hb 12.2g/dL、白血球12,600（桿状核好中球13％、分葉核好中球69％、好酸球1％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球12％）、血小板23万。血液生化学所見：AST 48U/L、ALT 42U/L、LD 368U/L（基準176〜353）。CRP 9.3mg/dL。
心エコー検査で左室拡張末期径58mm、左室駆出率60％、中等度の大動脈弁逆流を認める。胸部造影CTで上行大動脈壁の肥厚を認める。大動脈弓部と頸部血管の再構築画像（別冊No.12）を別に示す。入院後、利尿薬の投与を開始したところ息切れは速やかに改善した。
次に行うべき治療はどれか。
a．抗凝固療法
b．内膜剝離術
c．大動脈弁置換術
d．大動脈人工血管置換術
e．副腎皮質ステロイドの投与
正答の理由
若年女性の左右上肢血圧差、頸部血管雑音、大動脈壁肥厚、分枝狭窄に高度炎症反応を伴い、活動期の高安動脈炎と考えます。うっ血症状は利尿薬で改善しているため、次はステロイドで血管炎を抑えます。現在は病状に応じ他の免疫抑制薬も併用します。
画像の見方
弓部分枝に狭窄・口径不整を認めます。左右血圧差、壁肥厚、炎症反応と合わせて高安動脈炎を考えます。
各選択肢の検討
a．誤り。主病態は血栓症ではなく大動脈とその分枝の炎症です。
b．誤り。動脈硬化性病変に対する内膜剝離をまず行う状況ではありません。
c．誤り。大動脈弁逆流はありますが中等度で、うっ血は改善しています。活動期炎症の治療を優先します。
d．誤り。人工血管置換を直ちに必要とする破裂や切迫した大動脈病変は示されていません。
e．正しい。活動性の血管炎を抑える治療です。血行再建が必要な場合も、可能なら炎症を鎮静化してから検討します。
覚えるポイント
活動期高安動脈炎では炎症制御を優先し、手術適応は病変と緊急性で判断する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。