第111回医師国家試験 D30（2017年）
正答：b
問題
4か月の乳児。嘔吐、血便および活気不良のため母親に連れられて来院した。2日前の朝から便がゆるく哺乳不良であった。昨日の朝に自宅近くの診療所を受診し安静を指示されていた。今朝から嘔吐が続き顔色も悪く、ぐったりして血便がみられたため夕刻に受診した。
呼びかけには眼を開けるが、すぐに閉じてしまう。体温37.8℃。脈拍160/分（微弱）、整。血圧70/50mmHg。呼吸数40/分で浅い。SpO2 96％（マスク2L/分酸素投与下）。毛細血管再充満時間3秒と延長している。栄養状態は良好。顔面は蒼白。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満し、筋性防御を認める。
血液所見：赤血球426万、Hb12.3g/dL、Ht35％、白血球16,000（桿状核好中球17％、分葉核好中球53％、好酸球1％、好塩基球0％、単球6％、リンパ球23％）、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.6g/dL、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na135mEq/L、K3.8mEq/L、Cl98mEq/L。CRP10mg/dL。急速輸液を開始した。腹部超音波像（別冊No.10）を別に示す。
次に行う治療はどれか。
a．浣腸
b．緊急手術
c．昇圧薬投与
d．利尿薬投与
e．非観血的整復
正答の理由
超音波の同心円状構造と嘔吐・血便から腸重積を考えます。筋性防御という腹膜刺激症状に循環不全を伴っており、腸管虚血・壊死や穿孔を懸念して、蘇生を継続しながら緊急手術を行います。安定例で行う注腸による非観血的整復をこの状況で優先しません。
画像の見方
腹部に高エコーと低エコーが同心円状に重なるtarget状構造を認めます。画像だけで壊死や穿孔が確定するわけではなく、手術の判断には筋性防御や循環状態を合わせます。
各選択肢の検討
a．誤り。通常の浣腸で病態を解決できず、腹膜刺激症状のある腸閉塞に安易に行いません。
b．正しい。腹膜炎を疑う所見と不安定な循環状態があり、外科的な整復と腸管の評価を急ぎます。
c．誤り。必要に応じ循環管理で使用しますが、輸液・原因治療としての手術に代わる選択ではありません。
d．誤り。循環血液量低下が疑われ、利尿薬は状態を悪化させるおそれがあります。
e．誤り。腹膜炎・ショック・穿孔や不安定状態では注腸整復は禁忌で、手術を検討します。
覚えるポイント
腸重積に腹膜刺激症状・ショックがあれば、注腸整復より緊急手術。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。