第111回医師国家試験 C30（2017年）
正答：b
問題
74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。
現病歴：3日前から消化器外科に入院し、昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。
既往歴：50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術（ステント留置術）を受けており、抗血小板薬を服用中である。
生活歴：喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
家族歴：父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。
現症：意識は清明。身長169cm、体重65kg。体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧136/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見（発症前）：血液所見：赤血球418万、Hb13.3g/dL、Ht38％、白血球9,300、血小板21万、PT-INR1.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST29U/L、ALT19U/L、LD267U/L（基準176〜353）、ALP283U/L（基準115〜359）、γ-GTP51U/L（基準8〜50）、アミラーゼ75U/L（基準37〜160）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸6.9mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c6.5％（基準4.6〜6.2）、Na138mEq/L、K4.3mEq/L、Cl100mEq/L。CRP1.1mg/dL。
心電図でST-T変化を認め、虚血性心疾患を疑った。
まず確認すべきなのはどれか。
a．血清AST値
b．術前の心電図
c．切除標本の病理所見
d．上部消化管内視鏡所見
e．直近の冠動脈造影所見
正答の理由
術前の心電図と比較し、ST-T変化が新たに出現したかを確認します。既存の虚血性心疾患があるため以前からの異常もあり得ます。比較だけで急性冠症候群を除外せず、症状・経時的心電図・トロポニンなどで速やかに評価します。
各選択肢の検討
a．誤り。ASTは心筋障害に特異的でなく、変化の新旧を判定する最初の情報としては心電図比較が適切です。
b．正しい。今回の波形が基準の状態から変化したかを評価できます。
c．誤り。胃癌の病理所見は今回の急性ST-T変化の評価には直結しません。
d．誤り。急性の心筋虚血をまず評価します。
e．誤り。冠動脈の背景情報として有用ですが、現在の心電図変化の新旧は術前波形との比較で確認します。
覚えるポイント
既往のある患者のST-T変化は過去波形と比較し、急性変化を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。