第111回医師国家試験 B60（2017年）
正答：c
問題
63歳の男性。吐血のため救急車で搬入された。
現病歴：2年前から食後に心窩部痛を感じていたが、多忙であったために医療機関を受診していなかった。最近になって、常に心窩部不快感があり食欲低下と全身倦怠感とを感じるようになった。2日前に便が黒いことに気付いたが、今朝、排便後に真っ赤な血を大量に吐いたため救急車を要請した。
既往歴：50歳ごろに脳梗塞。抗血小板薬を処方されている。
生活歴：喫煙は20本/日を43年間。飲酒は焼酎1合/日を38年間。
家族歴：父親が胃癌。母親が高血圧症。
現症：意識は清明。身長168 cm、体重72 kg。体温36.3 ℃。心拍数96/分、整。血圧98/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様だが眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、心窩部に軽度圧痛を認める。表在リンパ節を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球276万、Hb 8.7 g/dL、Ht 28 %、白血球6,400、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 45 U/L、ALT 56 U/L、LD 344 U/L（基準176〜353）、ALP 322 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 87 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ120 U/L（基準37〜160）、CK 78 U/L（基準30〜140）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸6.3 mg/dL、血糖108 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール250 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 100 mEq/L。上部消化管内視鏡像（別冊No.7）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．胃局所切除術
b．幽門側胃切除術
c．内視鏡的止血術
d．選択的迷走神経切除術
e．内視鏡的粘膜下層剝離術
正答の理由
内視鏡で胃潰瘍からの噴出性出血を認めます。循環を安定化した上で、クリップや熱凝固などの内視鏡的止血を行います。止血困難・再出血では再内視鏡、血管内治療や外科的治療を検討します。活動性出血に対し、まず胃切除や粘膜下層剝離術を選ぶ状況ではありません。
画像の見方
白苔と凝血塊を伴う潰瘍底から、鮮血が線状に噴出しています。噴出性の活動性出血として、循環管理と局所の内視鏡的止血が必要な所見です。
各選択肢の検討
a．誤り。内視鏡的止血をまず検討します。外科的処置は止血不能などで判断します。
b．誤り。胃切除を初回の第一選択とはしません。
c．正しい。潰瘍からの活動性出血に対する標準的な局所止血です。
d．誤り。酸分泌低下を狙う手術であり、今回の活動性出血を止める第一選択ではありません。
e．誤り。主に適応を満たす早期腫瘍を切除する方法であり、出血性潰瘍の止血法として選びません。
覚えるポイント
活動性潰瘍出血には蘇生後の内視鏡的止血。失敗・再出血では次の止血法を検討。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。