第111回医師国家試験 A50（2017年）
正答：c
問題
42歳の男性。自力で動けなくなったため救急車で搬入された。2週間前から腰痛が増悪し、今朝から動けなくなった。2年前から定職に就かず路上生活を送っているという。
意識は清明。体温37.2℃。心拍数88/分、整。血圧130/78mmHg。呼吸数20/分。SpO₂98％（room air）。疼痛のため、左股関節を伸展できず、仰臥位になることもできない。両下肢に明らかな筋力低下を認めない。腱反射に異常を認めない。
赤沈45mm/1時間。血液所見：Hb13.2g/dL、白血球9,000。CRP3.4mg/dL。
搬入時の腰椎エックス線写真（別冊No.22A）と右半側臥位での腰椎造影MRI（別冊No.22B）及び入院3日目の仰臥位での腰椎MRIのT2強調像（別冊No.22C）とを別に示す。
治療方針を決定するために有用なのはどれか。
a．尿培養
b．FDG-PET
c．腸腰筋穿刺
d．腫瘍マーカー測定
e．骨シンチグラフィ
正答の理由
腰椎の椎体終板破壊・椎間狭小化と、腸腰筋内の液体貯留・辺縁造影を認め、感染性脊椎炎に伴う腸腰筋膿瘍を考える。股関節伸展で疼痛が増し、屈曲位をとることも腸腰筋病変を支持する。画像誘導下穿刺で検体を採り、一般細菌・抗酸菌などの培養や必要な病理検査を行うことが治療選択に直結する。結核性病変も鑑別するが、生活背景や画像だけで結核と確定しない。
画像の見方
椎間の狭小化と隣接椎体終板の不整・破壊を認める。MRIでは両側腸腰筋に液体貯留と辺縁造影を認め、左側で大きい。脊椎感染に伴う腸腰筋膿瘍を考える。
各選択肢の検討
a．尿路感染が感染源なら有用だが、脊椎・腸腰筋病変の病原体を直接調べる検査ではない。
b．病変の活動性や他部位検索に利用する場合はあるが、原因微生物に応じた治療方針を直接決定しにくい。
c．正しい。膿瘍の検体によって病原体を調べ、適切な抗菌薬・抗結核薬などを選択する。
d．画像は腫瘍より感染を疑わせる。腫瘍マーカーだけではこの病変の病原診断はできない。
e．骨病変の分布評価はできるが、MRIで病変が示されており、病原体の同定にはならない。
覚えるポイント
脊椎炎と腸腰筋膿瘍では検体による病原診断を重視する。敗血症や神経障害があれば採取のために緊急治療を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。