第111回医師国家試験 A27（2017年）
正答：e
問題
38歳の女性。眼が見えにくいことを主訴に来院した。2年前から左眼の見えにくさを自覚し、3か月前から右眼も見えにくくなっている。3年前から無月経になっている。意識は清明。身長164cm、体重67kg。体温36.1℃。脈拍72/分、整。血圧132/76mmHg。呼吸数16/分。眼底は正常で、眼球運動に制限はなく、対光反射は正常である。
血液所見に異常を認めない。血液生化学所見：TSH 1.3μU/mL（基準0.2〜4.0）、LH 2.4mIU/mL（基準1.8〜7.6）、ACTH 29.5pg/mL（基準60以下）、FSH 6.5mIU/mL（基準5.2〜14.4）、GH 0.1ng/mL（基準5以下）、プロラクチン34.8ng/mL（基準15以下）、FT4 0.9ng/dL（基準0.8〜2.2）、インスリン様成長因子-Ⅰ〈IGF-Ⅰ〉178ng/mL（基準155〜588）、コルチゾール11.2μg/dL（基準5.2〜12.6）。矯正視力は右0.1、左0.08。視野検査の結果（別冊No.7A）、頭部造影MRIの冠状断像（別冊No.7B）及び矢状断像（別冊No.7C）を別に示す。
適切な治療はどれか。
a．ガンマナイフ
b．視神経管開放術
c．オクトレオチド投与
d．ブロモクリプチン投与
e．経蝶形骨洞的腫瘍摘出術
正答の理由
鞍上部へ進展する下垂体部腫瘤と両耳側を中心とする視野障害から、視交叉圧迫を来した非機能性下垂体腺腫を考えます。軽度のプロラクチン高値は下垂体茎の圧迫による可能性があり、それだけでプロラクチノーマとは診断しません。進行する視機能障害があるため、経蝶形骨洞的手術による減圧を選びます。
画像の見方
視野は両耳側で強い感度低下があり、左では鼻側にも障害が及んでいます。MRIではトルコ鞍から鞍上部へ突出する造影腫瘤を認め、視交叉圧迫による視機能障害と整合します。
各選択肢の検討
a．誤り。放射線治療を残存・再増大等に用いることはありますが、進行性の視機能障害を速やかに解除する初期治療は手術です。
b．誤り。病変は視神経管内ではなく、鞍上部から視交叉を圧迫しています。
c．誤り。GH産生腺腫などに用いますが、本例にGH過剰を示す所見はありません。
d．本問では選びません。プロラクチノーマでは適応になりますが、腫瘤に比して軽度のPRL高値のみでその治療を選びません。
e．正しい。視路圧迫を伴う症候性の非機能性下垂体腫瘍では手術で減圧します。
覚えるポイント
大きな下垂体腫瘍でPRLが軽度高値の場合、茎圧迫も考えて視路障害を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。