第110回医師国家試験 I80（2016年）
正答：a・b・c
問題
76 歳の男性。全身倦怠感と呼吸困難とを主訴に来院した。昨日、引っ越しのために一日中荷物の移動を行った。その後、全身倦怠感を自覚していたが、21 時ころに就寝した。午前2時ころ呼吸困難が生じてきたため、しばらく座位で安静にしたという。今朝も全身倦怠感と呼吸困難が改善せず、呼気時の喘鳴も出現してきたため妻とともに受診した。10 年前に健康診断で不整脈を指摘されていたが、特に症状がなかったので医療機関を受診していなかった。意識は清明。身長 167 cm、 体重 66 kg。体温 36.2 °C。脈拍 84/分、不整。血圧 152/66 mmHg。呼吸数 24/分。 SpO₂ 95 % （room air）。胸部の聴診ではIII音と心尖部に最強点を有するIII/VIの汎（全）収縮期雑音を聴取する。両側の胸部で wheezes を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める。血液所見: 赤血球 459 万、Hb 14.1 g/dL、Ht 42 %、白血球 4,900、血小板 19 万。血液生化学所見:総蛋白 7.6 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、総ビリルビン 1.1 mg/dL、 直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 52 IU/L、ALT 49 IU/L、LD 420 IU/L 基準 176〜353）、ALP 358 IU/L（基準115〜359）、γ-GTP 60 IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ 124 IU/L（基準37〜160）、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）478 pg/mL（基準18.4以下）、尿素窒素 16 mg/dL、クレアチニン 1.1 mg/dL、Na 141 mEq/L、 K 4.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 1.3 mg/dL。心電図別冊No. 28A）と胸部エックス線写真別冊No. 28B）とを別に示す。心エコーで左室駆出率 44 % であり、 高度の僧帽弁逆流と下大静脈の拡大とを認める。
初期治療において投与するのはどれか。3つ選べ。
a．酸素
b．利尿薬
c．硝酸薬
d．α 遮断薬
e．ノルアドレナリン
正答の理由
急性呼吸困難、起坐呼吸、両側の喘鳴、BNP高値、左室駆出率44%、高度僧帽弁逆流、下大静脈拡大から急性心不全による肺うっ血を考えます。設問の公式正答に沿った初期対応は酸素、利尿薬、硝酸薬です。
画像の見方
Aの心電図とBの胸部エックス線写真を原本別冊で確認。
各選択肢の検討
a．設問の公式正答では急性肺水腫に対する酸素投与が選ばれます。ただしSpO2 95%では現在の指針上、酸素は低酸素血症がある場合に用い、常時投与とはしません。
b．肺うっ血・体液貯留を軽減する静注ループ利尿薬は初期治療の柱です。
c．収縮期血圧152 mmHgが保たれており、硝酸薬による静脈・動脈拡張で前負荷・後負荷を下げる選択肢です。
d．α遮断薬は急性心不全の標準的な初期治療薬ではありません。
e．ノルアドレナリンはショック等の低血圧・低灌流で検討する昇圧薬で、本例の初期治療には適しません。
覚えるポイント
急性肺水腫ではうっ血を利尿薬で治療し、血圧が保たれた例では硝酸薬を考慮します。酸素は低酸素血症がある場合に投与します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 2021 ESC Guidelines for acute and chronic heart failure
- 厚生労働省：第110回医師国家試験I問題
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。