第110回医師国家試験 I59（2016年）
正答：e
問題
74歳の男性。肺癌の診断で左上葉切除とリンパ節郭清術とを行い入院中である。術後8日目に呼吸困難を訴え発熱も出現した。現在、身長168 cm、体重63 kg。体温38.3 ℃。脈拍116/分、整。血圧106/74 mmHg。呼吸数20/分。両側の胸部でfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球418万、Hb 11.4 g/dL、Ht 35 %、白血球15,300（桿状核好中球10 %、分葉核好中球70 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球14 %）、血小板13万、Dダイマー0.8 μg/mL（基準1.0以下）。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.5 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 16 IU/L、LD 420 IU/L（基準176〜353）、ALP 127 IU/L（基準115〜359）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL。CRP 15 mg/dL。動脈血ガス分析（マスク8 L/分酸素投与下）：pH 7.25、PaCO₂ 35 Torr、PaO₂ 84 Torr、HCO₃⁻ 15 mEq/L。術前の胸部エックス線写真（別冊No. 19A）と胸部CT（別冊No. 19B）及び術後8日目の胸部エックス線写真（別冊No. 19C）と胸部CT（別冊No. 19D）とを別に示す。心エコー検査で、左室壁の運動は良好であり心機能低下を認めない。
可能性の高い疾患はどれか。
a．膿胸
b．無気肺
c．気管支断端瘻
d．肺血栓塞栓症
e．急性呼吸促迫症候群（ARDS）
正答の理由
術後に急に発熱・呼吸困難と低酸素血症が出現し、CTでは術前になかった両側性の広範な肺陰影が生じている。左室機能は保たれ心原性肺水腫は考えにくく、感染などの誘因に伴う急性肺障害、すなわちARDSが最も考えられる。
画像の見方
術前は限局病変のみだが、術後は両肺に新規のびまん性陰影を認める。心エコーで左室機能低下はない。
各選択肢の検討
a．膿胸膿胸なら胸膜腔の液体貯留や感染巣が中心で、CTの両側びまん性肺胞陰影を説明しない。
b．無気肺術後無気肺では主に容量減少と局在性陰影がみられ、両側びまん性すりガラス影と低酸素血症の組合せに合わない。
c．気管支断端瘻気管支断端瘻は気胸や持続する空気漏れ、膿胸などを来し得るが、設問画像の両側肺実質陰影とは異なる。
d．肺血栓塞栓症は術後呼吸困難の鑑別に挙がり、Dダイマー単独では除外できない。ただし、画像でみられる両側肺実質陰影はARDSの方が整合する。
e．急性呼吸促迫症候群（ARDS） 新規両側陰影と強い酸素化障害があり、心機能低下もないためARDSが最も合致する。
覚えるポイント
ARDSは急性発症、両側肺陰影、心不全や体液過剰だけでは説明できない肺水腫、酸素化障害を組み合わせて判断する。術後画像の新規両側陰影と低酸素血症が重要である。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（I問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（別冊）
- ARDS review: Berlin definition, bilateral opacities and non-cardiac origin
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。