第110回医師国家試験 I54（2016年）
正答：a
問題
65歳の女性。繰り返す発熱、咳嗽および呼吸困難のため入院中である。10日前に発熱、咳嗽および呼吸困難のため来院した。胸部エックス線写真で全肺野に陰影が認められたため、ニューキノロン系薬を処方された。治療開始後1週間経過したが症状が増悪したため入院となった。入院後、血液培養や喀痰培養から原因菌は検出されなかった。ペニシリン系抗菌薬を投与され、5日後には症状および胸部エックス線写真の所見が改善したため退院となった。しかし、帰宅した翌日に発熱、咳嗽および呼吸困難が再発し、再度入院となった。喫煙歴はない。
再入院時、意識は清明。身長153 cm、体重53 kg。体温38.0 ℃。脈拍84/分、整。血圧120/70 mmHg。呼吸数28/分。SpO₂ 88 %（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は背部にfine cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。血液所見：赤血球486万、Hb 13.9 g/dL、Ht 41 %、白血球9,800（桿状核好中球9 %、分葉核好中球53 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球5 %、リンパ球31 %）、血小板26万。血液生化学所見：LD 280 IU/L（基準176〜353）、尿素窒素9.6 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 4.5 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.48、PaCO₂ 35 Torr、PaO₂ 60 Torr、HCO₃⁻ 25 mEq/L。再入院時の胸部エックス線写真（別冊No. 17A）と胸部CT（別冊No. 17B）とを別に示す。
可能性の高い疾患はどれか。
a．過敏性肺炎
b．薬剤性肺炎
c．肺炎球菌肺炎
d．特発性間質性肺炎
e．マイコプラズマ肺炎
正答の理由
胸部CTでは両側に淡いびまん性すりガラス影・小葉中心性の粒状影を認め、感染培養は陰性で抗菌薬での改善も持続しない。帰宅後に再燃する経過は、生活環境中抗原への再曝露を含む過敏性肺炎と整合する。抗菌薬による一時的な改善だけで細菌性肺炎とは判断できない。
画像の見方
X線とCTで両側びまん性の間質影を確認。CTには淡いすりガラス影と粒状影が分布する。
各選択肢の検討
a．過敏性肺炎両側の間質影と帰宅翌日の再燃は、家庭環境での抗原への再曝露を示唆する。ただし原因抗原の種類は特定できない。
b．薬剤性肺炎初発は抗菌薬開始前であり、退院後の環境で再燃する経過とCTパターンは薬剤性肺炎より過敏性肺炎を支持する。
c．肺炎球菌肺炎発熱やCRP上昇はあり得るが、培養陰性、抗菌薬中止直後の再燃、両側間質性陰影から典型的細菌性肺炎とは考えにくい。
d．特発性間質性肺炎特発性間質性肺炎は通常このような急な発熱と生活環境に連動した再燃を説明しにくい。
e．マイコプラズマ肺炎マイコプラズマ肺炎は感染症状と間質影を来し得るが、培養陰性のみでは否定できないものの、短期間の抗菌薬反応後に自宅で再燃する経過は過敏性肺炎の方が整合する。
覚えるポイント
過敏性肺炎の診断は抗原曝露歴、HRCT所見、気管支肺胞洗浄や病理を総合する。本問の画像と再曝露後の再燃が選択肢中で最も支持的だが、症例文だけでは原因抗原は特定できない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（I問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（別冊）
- ATS/JRS/ALAT: Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。