第110回医師国家試験 I52（2016年）
正答：e
問題
62歳の男性。発熱を主訴に来院した。統合失調症のため30歳ころから精神科病院に入退院を繰り返し、ハロペリドール、ゾテピン及びニトラゼパムを服用している。昨日から40 ℃の発熱と高度の発汗があり心配した家族に付き添われて受診した。家族によれば普段より反応が鈍いという。持参した昨年の健康診断の結果でクレアチニンは0.7 mg/dLであった。来院時、意識レベルはJCS II-10。身長168 cm、体重61 kg。体温39.0 ℃。脈拍112/分、整。血圧150/82 mmHg。咽頭粘膜に発赤はなく、胸部に異常を認めない。腸雑音は低下している。筋強剛が強くみられる。
尿所見：蛋白1＋、潜血2＋、沈渣に赤血球1〜4個/1視野。血液所見：赤血球304万、Hb 9.5 g/dL、Ht 27 %、白血球8,800、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、AST 225 IU/L、ALT 129 IU/L、LD 848 IU/L（基準176〜353）、CK 35,000 IU/L（基準30〜140）、尿素窒素53 mg/dL、クレアチニン2.5 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 5.3 mEq/L、Cl 106 mEq/L。
適切な対応はどれか。
a．免疫グロブリン製剤投与
b．ステロイドパルス療法
c．抗精神病薬の継続
d．赤血球輸血
e．大量輸液
正答の理由
抗精神病薬内服中の高熱、発汗、意識変容、強い筋強剛とCK 35,000 IU/Lは悪性症候群に伴う横紋筋融解を示す。筋崩壊による急性腎障害を防ぎ、循環血液量を保つため大量の輸液を行う。同時に原因薬を中止し、冷却と電解質・腎機能の厳重な管理を行う。
各選択肢の検討
a．免疫グロブリン製剤投与免疫介在性筋炎への治療で、抗精神病薬による高熱・強剛・CK著増の初期対応ではない。
b．ステロイドパルス療法悪性症候群の第一対応ではなく、原因薬中止と支持療法が必要。
c．抗精神病薬の継続原因薬を続けると病態が悪化し得るため中止する。
d．赤血球輸血 Hb 9.5 g/dLだけで輸血適応とはならず、腎障害を伴う横紋筋融解への治療でもない。
e．大量輸液横紋筋融解によるミオグロビン尿と腎機能障害があり、腎灌流維持のため十分な輸液を行う。
覚えるポイント
悪性症候群では原因となるドパミン遮断薬を中止し、支持療法として冷却と十分な水分補給を行う。横紋筋融解が強い場合は静脈輸液を要する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（I問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- MHRA: Neuroleptic malignant syndrome—treatment
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。