第110回医師国家試験 I51（2016年）
正答：a
問題
19歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送中は意識清明で脈拍100/分、整。血圧120/80 mmHg。事故発生から病院への搬送は約45分。搬入後、呼びかけには反応するが時々意識が途切れる。脈拍112/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。右腹部は膨隆し圧痛がある。
血液所見：赤血球330万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球12,800（桿状核好中球2 %、分葉核好中球78 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球14 %）、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 40 IU/L、ALT 42 IU/L、LD 189 IU/L（基準176〜353）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。直ちに乳酸リンゲル液の投与を開始した。尿道カテーテルを留置すると血尿を認める。腹部造影CTの冠状断像（別冊No. 15）を別に示す。輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行したが血圧は84/52 mmHgと上昇しなかった。
次に行うべき治療として適切なのはどれか。
a．開腹止血術
b．自家腎移植術
c．右腎静脈塞栓術
d．経皮的腎瘻造設術
e．腹腔鏡下右腎摘除術
正答の理由
右側腹部外傷、血尿、CTの腎損傷に加え、輸血と選択的腎動脈塞栓後も血圧が84/52 mmHgで循環不安定である。持続出血を止めるため直ちに開腹して腎周囲を含む腹腔内の損傷を確認し、止血する。損傷腎の温存が可能かは術中所見で判断する。
画像の見方
CTで右腎の高度損傷と周囲血腫を認める。
各選択肢の検討
a．開腹止血術塞栓術後も出血性ショックが続くため、救命的な外科的止血が必要である。
b．自家腎移植術自家腎移植は血管損傷の再建など特殊な状況に用い、ショック下の次の止血手段ではない。
c．右腎静脈塞栓術腎静脈塞栓は標準的な腎外傷止血法でなく、循環不安定を改善する根拠がない。
d．経皮的腎瘻造設術腎瘻は尿路閉塞や尿漏の管理に使うが、活動性出血・ショックを止めない。
e．腹腔鏡下右腎摘除術腹腔鏡下腎摘除はショック患者の緊急開腹止血に代わる手段ではなく、損傷評価と制御が優先される。
覚えるポイント
腎外傷では循環動態が治療選択の軸となる。塞栓術後もショックが続く場合、単なる画像フォローや尿路ドレナージではなく、即時の外科的出血制御が必要となる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（I問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（別冊）
- EAU Guidelines on Urological Trauma, renal exploration after failed nonoperative management
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。