第110回医師国家試験 I49（2016年）
正答：e
問題
41歳の男性。職場の定期健康診断で白血球増多を指摘されたため来院した。1年前の健診でも軽度の白血球増多を指摘されていた。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節とに腫大を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で脾を左季肋下に10 cm触知する。下腿に浮腫を認めない。
血液所見：赤血球466万、Hb 14.7 g/dL、Ht 44 %、網赤血球1.4 %、白血球51,600（骨髄芽球1.5 %、骨髄球6 %、後骨髄球9.5 %、桿状核好中球19.5 %、分葉核好中球45.5 %、好酸球3 %、好塩基球7.5 %、単球2 %、リンパ球6 %）、血小板37万。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、AST 18 IU/L、ALT 15 IU/L、LD 601 IU/L（基準176〜353）。CRP 0.2 mg/dL。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No. 13A）と骨髄血染色体分析（別冊No. 13B）とを別に示す。
この患者で考えられる所見はどれか。
a．尿酸低値
b．高Ca血症
c．ビタミンB12低値
d．エリスロポエチン低値
e．好中球アルカリフォスファターゼスコア低値
正答の理由
慢性期慢性骨髄性白血病（CML）を示す白血球増多、左方移動、好塩基球増多、脾腫に加え、染色体標本でPhiladelphia染色体に相当する相互転座を認める。CMLでは成熟好中球の白血球アルカリフォスファターゼ（LAP）活性が低く、選択肢eが正しい。
画像の見方
骨髄塗抹で顆粒球系の各成熟段階と好塩基球がみられる。核型写真の矢印は染色体9番と22番の相互転座を示す。
各選択肢の検討
a．尿酸低値好中球の回転が増すCMLでは低値を示す選択肢ではなく、尿酸は上昇しやすい。
b．高Ca血症骨髄増殖性疾患の特徴的所見は高Ca血症ではない。
c．ビタミンB12低値顆粒球増加では血清ビタミンB12は結合蛋白増加に伴って上昇し得るため、低値とは考えにくい。
d．エリスロポエチン低値 CMLに伴う脾腫や白血球増多からエリスロポエチン低値は導かれない。
e．好中球アルカリフォスファターゼスコア低値 CMLでは好中球LAPスコアが低く、選択肢中で正しい。
覚えるポイント
CMLではBCR::ABL1による顆粒球系細胞の増殖がみられ、好中球LAPスコアは類白血病反応との鑑別で低値を示す。血清尿酸やビタミンB12は細胞回転・顆粒球増加に伴い上がり得る。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（I問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（別冊）
- European LeukemiaNet laboratory recommendations for CML diagnosis
- NCI PDQ: Childhood Chronic Myeloid Leukemia Treatment (reduced leukocyte alkaline phosphatase activity)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。