第110回医師国家試験 H34（2016年）
正答：e
問題
次の文を読み、33、34 の問いに答えよ。
71歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
現病歴 : 1週前から朝の目覚めが悪く、散歩中に気分が悪くて座りこむことが多くなった。階段を上がる際に息切れを自覚するようになり、心配になったため受診した。2週前から便が黒かったという。以前から通院中の内科で3週前に行った検査結果を持参している。
既往歴 : 高血圧症と心房細動のため、前述の内科に通院中である。1か月前に右膝を痛め、自宅近くの診療所で処方された鎮痛薬を服用している。
生活歴 : 6年前に会社を退職して、妻、長男夫婦および小学生の孫と同居している。喫煙は 45歳まで 15本/日を 25年間。飲酒は機会飲酒。
検査所見（持参したもの）： 血液所見：赤血球 343万、Hb 10.6 g/dL、Ht 33%、白血球 7,300、血小板 10万、PT-INR 1.9（基準0.9〜1.1）、APTT 38.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルブミン 3.2 g/dL、総ビリルビン 1.2 mg/dL、直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 33 IU/L、ALT 26 IU/L、LD 256 IU/L（基準176〜353）、尿素窒素 15 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
現症 : 意識は清明。身長 173 cm、体重 78 kg。体温 36.2 °C。脈拍 96/分、不整。血圧 148/78 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 97％（room air）。皮膚は乾燥している。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。眼振を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。四肢の筋力は保たれており、起立と歩行とに異常を認めない。腱反射に異常を認めない。
34 次に行うべきなのはどれか。
a．頭部 CT
b．直腸鏡検査
c．骨髄穿刺検査
d．血清ビタミン B12 測定
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
黒色便から上部消化管出血を疑う。持参した3週前の検査ではHb 10.6 g/dLであり、現時点の循環状態と貧血を再評価した上で、上部消化管内視鏡で出血源を確認する。鎮痛薬や抗凝固薬の使用は処方内容を確認する必要がある。
各選択肢の検討
a．誤り。神経学的診察に異常がなく、頭部CTは黒色便・貧血の原因検索にならない。
b．誤り。黒色便は上部消化管出血を示唆し、直腸鏡では疑われる出血源の評価範囲が足りない。
c．誤り。血小板減少は軽度で、貧血の原因としてまず骨髄穿刺検査を行う状況ではない。
d．誤り。大球性貧血や神経所見がなく、ビタミンB12欠乏を示す所見に乏しい。
e．正しい。黒色便と貧血の原因となる上部消化管出血を直接観察し、必要なら止血・生検を行える。
覚えるポイント
黒色便は上部消化管出血を疑う所見であり、循環評価と上部消化管内視鏡で原因を調べる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- ESGE「Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage guideline 2021」
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題H（物理ページ13–27）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。