第110回医師国家試験 G64（2016年）
正答：c
問題
63 歳の男性。上行結腸癌の経過観察と腹部造影 CT 検査のため来院した。 現病歴 : 1年前に上行結腸癌に対して右半結腸切除術を受けている。術後の経過観察のため来院し、外来診察、採血検査および腹部造影 CT 検査を受けた。 既往歴 : 高血圧症に対し内服治療中。薬物アレルギーはない。 生活歴 : 酒店経営。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴 : 父親は心筋梗塞で死亡。母親は膵癌で死亡。 検査所見 : 血液所見:赤血球 309 万、Hb 10.4 g/dL、Ht 32 %、白血球 4,200、 血小板 16 万。血液生化学所見:総蛋白 6.8 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、AST 34 IU/L、ALT 40 IU/L、尿素窒素 21 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 107 mEq/L。 その後の経過 : 腹部造影 CT 検査の直後から、全身の瘙痒感と呼吸困難が生じ、 声がかすれてきた。 症状出現時の現症 : 意識は清明。体温 36.3 °C。脈拍 88/分、整。血圧 80/68 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 92 %room air。四肢の伸側に膨疹を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。胸部全体に wheezes を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 下肢に浮腫を認めない。 その後の経過 : 適切な治療を行い呼吸困難は改善した。腹部造影 CT の結果、単発の肝腫瘤を認め転移性肝癌と診断した。肝切除術を行うこととなり、手術の前日に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。留置処置の当日、 局所麻酔後、穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた。穿刺針を抜去したところ同部位が腫脹し始めた。意識は清明。脈拍 72/分、整。SpO₂ 96 % room air。呼吸に異常を認めない。 64 直ちに行うべき処置はどれか。
a．気管挿管
b．赤血球輸血
c．局所の圧迫止血
d．胸腔ドレーン挿入
e．カテーテル留置手技の継続
正答の理由
内頸静脈穿刺後、鮮紅色血液の逆流と穿刺部腫脹があり、動脈穿刺による局所出血が疑われる。針を抜いた直後で呼吸・酸素化は保たれているため、まず穿刺部を圧迫して止血する。
各選択肢の検討
a．気管挿管：気道障害や呼吸不全はなく、気管挿管の適応を示す所見がない。
b．赤血球輸血：循環動態は安定しており、貧血や大量出血も示されず、輸血は直ちに必要ない。
c．局所の圧迫止血：穿刺部の腫脹は局所出血を示唆し、まず用手圧迫で止血する。
d．胸腔ドレーン挿入：気胸を示す呼吸所見がなく、胸腔ドレーンの適応はない。
e．カテーテル留置手技の継続：鮮紅色血液は動脈穿刺を示唆するため、同じ手技を続けてカテーテルを進めるべきでない。
覚えるポイント
内頸静脈穿刺後、鮮紅色血液の逆流と穿刺部腫脹があり、動脈穿刺による局所出血が疑われる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- ASA Practice Guidelines for Central Venous Access 2020, management of arterial injury
- UCSF Hospital Handbook, Complications of Central Lines（needle-only arterial puncture）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。