第110回医師国家試験 F31（2016年）
正答：e
問題
61歳の男性。腹部膨満感と意識障害とを主訴に家族に連れられて来院した。
現病歴：3か月前から全身倦怠感を自覚していた。1か月前から食欲低下と下腿の浮腫とがあり、2週間前から腹部膨満感とふらつきも出現して外出ができなくなった。本日朝から発熱を認め、傾眠状態となったため家族に連れられて受診した。
既往歴：47歳時に人間ドックで肝機能異常と耐糖能異常とを指摘されたが医療機関を受診していなかった。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。脚本家で、若い頃から飲酒をしながら深夜まで仕事をするのが習慣化している。
家族歴：母親が脳出血で死亡。
現症：意識レベルはJCS I-2。身長169 cm、体重79 kg。体温37.9 ℃。脈拍84/分、整。血圧134/78 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98％（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認める。呼気にアンモニア臭を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが軟で、波動を認める。圧痛と筋性防御とを認めない。直腸指診で黒色便の付着を認める。四肢に運動麻痺はなく、下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球328万、Hb 8.8 g/dL、Ht 27％、白血球9,500（桿状核好中球31％、分葉核好中球44％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球17％）、血小板9万、PT 48％（基準80〜120）。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン6.9 mg/dL、直接ビリルビン4.7 mg/dL、AST 118 IU/L、ALT 96 IU/L、LD 377 IU/L（基準176〜353）、ALP 683 IU/L（基準115〜359）、γ-GTP 332 IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ50 IU/L（基準37〜160）、尿素窒素52 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖100 mg/dL、HbA1c 7.3％（基準4.6〜6.2）、総コレステロール156 mg/dL、トリグリセリド90 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 2.4 mg/dL。頭部CTで異常を認めない。腹部造影CT（別冊No. 6）を別に示す。
a．注腸造影
b．FDG-PET
c．脳脊髄液検査
d．肺血流シンチグラフィ
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
黒色便、貧血、門脈圧亢進を伴う非代償性肝硬変があり、食道・胃静脈瘤など上部消化管出血源を疑う。上部消化管内視鏡で出血源を診断し、必要なら止血処置を行う。
画像の見方
腹水があり、肝表面は不整で肝硬変を示唆する。
各選択肢の検討
a．誤り。注腸造影は大腸病変の検査で、黒色便と門脈圧亢進から疑う上部消化管出血の初期評価ではない。
b．誤り。FDG-PETは腫瘍の全身検索等に用い、活動性消化管出血の診断検査ではない。
c．誤り。髄膜炎を示す所見がなく、意識障害は肝性脳症が最も疑われる。腰椎穿刺は次の検査として適切でない。
d．誤り。肺血流シンチグラフィは肺塞栓症の評価法で、黒色便や貧血の原因検索にならない。
e．正しい。黒色便は上部消化管出血を示唆し、肝硬変による食道・胃静脈瘤や消化性潰瘍を内視鏡で評価する。
覚えるポイント
肝硬変患者の黒色便では上部消化管出血、特に食道・胃静脈瘤を評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 肝硬変診療ガイドライン2020（日本肝臓学会）
- 肝硬変ガイド（日本肝臓学会）
- ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Ulcer Bleeding
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。