第110回医師国家試験 F19（2016年）
正答：e
問題
50歳の女性。頭痛を主訴に来院した。2日前の夕食中に突然の頭痛を自覚した。翌日も頭痛は続き、37.8 ℃の発熱もあったため、自宅近くの診療所を受診した。鎮痛薬を処方され内服したが、頭痛が改善しないため救急外来を受診した。意識は清明。身長156 cm、体重57 kg。体温36.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧126/70 mmHg。神経学的診察で脳神経に異常を認めない。項部硬直とKernig徴候とを認めない。四肢の運動系に異常を認めず、腱反射は正常でBabinski徴候を認めない。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。頭部単純CT（別冊No. 2）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．腰椎穿刺
c．止血薬静注
d．降圧薬内服
e．頭部CT血管造影検査
正答の理由
突然発症した頭痛はくも膜下出血を疑う。発症から2日経過した単純CTでは少量出血の検出感度が低下する一方、画像に疑わしい所見があり、脳動脈瘤を確認する頭部CT血管造影が適切である。
画像の見方
基底槽からシルビウス裂に沿う高吸収域があり、くも膜下出血を疑う。
各選択肢の検討
a．誤り。突然発症し持続する頭痛はくも膜下出血を否定できず、経過観察だけでは危険な原因を見逃す。
b．誤り。本例のCTにくも膜下出血を示唆する高吸収域があり、まず血管病変の評価を進める。CTで出血がなく診断が残る場合には腰椎穿刺が選択肢となる。
c．誤り。出血源・凝固異常の評価前に止血薬を投与する根拠はない。
d．誤り。血圧は正常範囲であり、降圧薬を開始する適応はない。
e．正しい。突然発症の持続性頭痛に単純CT上の疑わしい所見があり、頭蓋内動脈瘤などの出血源を評価するCT血管造影が必要である。
覚えるポイント
雷鳴頭痛では単純CT陰性でもくも膜下出血を除外しきれず、発症時刻と画像所見に応じて血管画像や髄液検査を追加する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- NICE guideline NG228: Subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured aneurysm
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。