第110回医師国家試験 E66（2016年）
正答：b
問題
60歳の男性。胸部痛を主訴に来院した。
現病歴：1か月前から持続性の右胸部痛が出現した。1週前から息切れも自覚するようになった。自宅近くの医療機関を受診し、胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。
既往歴：胃潰瘍の治療歴あり。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350 mL/日を40年間。
家族歴：父親が糖尿病で治療中。
現症：意識は清明。身長161 cm、体重59 kg。体温36.6℃。脈拍80/分、整。血圧126/82 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 97%（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は右側で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球480万、Hb 15.4 g/dL、Ht 44%、白血球8,500、血小板40万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.4 mg/dL、AST 25 IU/L、ALT 25 IU/L、LD 337 IU/L（基準176〜353）、ALP 369 IU/L（基準115〜359）、γ-GTP 60 IU/L（基準8〜50）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 105 mEq/L、CEA 1.7 ng/mL（基準5以下）、CYFRA 1.1 ng/mL（基準3.5以下）、CA19-9 8.8 U/mL（基準37以下）。CRP 4.6 mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No.9A）と胸部CT（別冊No.9B）とを別に示す。
後日、胸腔鏡検査のため入院した。胸腔鏡検査における胸膜の写真（別冊No.10）を別に示す。
みられる所見はどれか。
a．膿瘍
b．腫瘍
c．囊胞
d．胸膜炎
e．胸膜プラーク
正答の理由
胸腔鏡像では胸膜面に大小の不整な結節状病変が広がり、選択肢では胸膜腫瘍を示唆する。胸水・胸膜肥厚を伴い中皮腫などを疑うが、組織型の確定には病理検査が必要である。
各選択肢の検討
a．誤り。膿瘍を示す膿の貯留像ではない。
b．正しい。胸膜面の結節性病変は胸膜腫瘍を示唆する。
c．誤り。液体を含む限局性嚢胞の形態ではない。
d．誤り。胸膜炎だけで説明するより、多発する不整結節から腫瘍性病変を疑う。
e．誤り。胸膜プラークは石綿曝露の指標となる線維性肥厚だが、それだけでは写真の広範な大小不同の結節状増殖を説明しにくい。
覚えるポイント
胸水・胸膜肥厚・職業曝露歴を組み合わせ、組織診断を行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（E問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- 原著：胸膜中皮腫の胸腔鏡所見
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（E問題・別冊）
- 原著：胸膜中皮腫の胸腔鏡所見と病理診断
- 英国胸部学会：悪性胸膜中皮腫の診断指針（組織診断）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。