第110回医師国家試験 D40（2016年）
正答：a
問題
40 68 歳の男性。労作時の前胸部圧迫感を主訴に来院した。半年前から早足で歩くときなどに前胸部圧迫感を自覚していた。症状は咽頭部から顎にかけての詰まる感じを伴うが、安静により3分程度で良くなるので医療機関は受診していなかった。3週前から軽労作でも症状が生じるようになり、生活が制限されるようになってきた。今朝8時には、朝食後に症状が出現し 10 分程度続いた。同時に一過性の眼前暗黒感も生じたため受診した。意識は清明。身長 168 cm、体重 68 kg。体温 36.2 °C。脈拍 76/分、整。血圧 150/88 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 %（room air）。胸部の聴診でII音の奇異性分裂、III音およびIV音を認め、胸骨右縁第2肋間を最強点とするIV/VIの収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部に異常を認めない。血液所見:赤血球 443 万、Hb 14.4 g/dL、Ht 41 %、白血球4,800、血小板 14 万。血液生化学所見:総蛋白 7.2 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、 総ビリルビン 1.2 mg/dL、AST 56 IU/L、ALT 48 IU/L、LD 222 IU/L （基準 176〜353）、ALP 356 IU/L（基準 115〜359）、γ-GTP 50 IU/L（基準 8〜50）、アミラーゼ 118 IU/L （基準 37〜160）、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL。Na 138 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。胸部エックス線写真で左第4弓の軽度の突出を認める。心電図は心拍数 78/分の洞調律で左室高電位の所見を認める。呼吸機能検査で異常を認めない。
次に行うべき検査はどれか。
a．心エコー
b．胸部造影CT
c．Holter心電図
d．運動負荷心電図
e．心臓カテーテル検査
正答の理由
労作時狭心痛、失神前症状、遅脈と頸部へ放散する収縮期駆出性雑音から症候性大動脈弁狭窄症が疑われます。まず心エコーで弁形態、圧較差、弁口面積、左室機能を評価します。
各選択肢の検討
a．正しい。症候性大動脈弁狭窄症が疑われ、弁狭窄の重症度と左室機能を評価する。
b．胸部造影CTは胸部の血管・肺などを評価できるが、弁狭窄の重症度評価にはまず心エコーを用いる。
c．一過性失神は弁狭窄で説明され、Holterを先行する状況ではない。
d．重症大動脈弁狭窄症が疑われ、運動負荷で失神・虚血を誘発するおそれがある。
e．侵襲的評価は初期の心エコー後に必要性を判断する。
覚えるポイント
労作時狭心痛、失神前症状、遅脈と頸部へ放散する収縮期駆出性雑音から症候性大動脈弁狭窄症が疑われます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題D（問題冊子p.33）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表（D40）
- 日本循環器学会：弁膜症治療のガイドライン
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。