第110回医師国家試験 D31（2016年）
正答：d
問題
31 34 歳の女性。労作時の息切れと易疲労感とを主訴に来院した。1か月前から、 階段昇降時に息切れと疲労感とを自覚するようになった。その後、症状が続くため心配になって受診した。意識は清明。体温 36.1 °C。脈拍 64/分、整。血圧 110/76 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97 %（room air）。左の鎖骨上窩に径1 cm のリンパ節を3個触知する。胸部の聴診でIII音を聴取するが、呼吸音に異常を認めない。眼所見と神経学的所見とに異常を認めない。血液所見:赤血球 512 万、Hb 14.6 g/dL、 白血球 3,900、血小板 28 万。血液生化学所見:総蛋白 6.5 g/dL、アルブミン 3.8g/dL、AST 27 IU/L、ALT 42 IU/L、LD 151 IU/L （基準 176〜353）、CK 37 IU/L （基準 30〜140）、クレアチニン 0.9 mg/dL、Ca 9.8 mg/dL、P 4.5 mg/dL。免疫血清学所見:CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体陰性、ACE 41.2 U/L（基準 8.3〜21.4）、 可溶性 IL-2 受容体 726 U/mL（基準 550 以下）。胸部エックス線写真で両側の肺門リンパ節の腫脹を認める。心電図は洞調律で心拍数 68/分、不完全右脚ブロックを認める。心エコーで左室拡張末期径 64 mm、左室駆出率 34 %、左室壁厚は中隔、 後壁とも9 mm で心室中隔基部の菲薄化を認める。左の鎖骨上リンパ節の生検組織の H-E 染色標本（別冊No. 9A、B） を別に示す。
この患者で、心不全の治療とともに行うべきなのはどれか。
a．放射線照射
b．α遮断薬投与
c．抗結核薬投与
d．副腎皮質ステロイド投与
e．植込み型除細動器〈ICD〉の植込み
正答の理由
両側肺門リンパ節腫脹、高ACE、非乾酪性肉芽腫を示す生検像からサルコイドーシスが考えられ、心エコーで心室中隔基部菲薄化と左室機能低下を伴い心臓病変が疑われます。心不全治療に加えて活動性心サルコイドーシスに対する副腎皮質ステロイド治療を検討します。
画像の見方
生検に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認める。
各選択肢の検討
a．リンパ腫に対する治療ではなく、心病変を伴うサルコイドーシスに合わない。
b．α遮断薬の適応となる疾患ではない。
c．生検所見は結核性病変を示す乾酪壊死ではない。
d．正しい。心臓サルコイドーシスに対し心不全治療と並行してステロイド治療を行う。
e．EF 34％の心サルコイドーシスではICD適応も評価するが、まず活動性炎症に対するステロイド治療を心不全治療と併せて開始する。
覚えるポイント
両側肺門リンパ節腫脹、高ACE、非乾酪性肉芽腫を示す生検像からサルコイドーシスが考えられ、心エコーで心室中隔基部菲薄化と左室機能低下を伴い心臓病変が疑われます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題D（問題冊子p.24）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表（D31）
- 日本循環器学会：心臓サルコイドーシスの診療ガイドライン
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。